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INTRODUCCIÓN

El ejemplo de la talidomida, en los años cincuenta, nos recuerda las limitaciones de la ciencia y de los ensayos clínicos y nos ayuda a entender la importancia de la regulación. En EE.UU., el tesón y la insistencia de una profesional de la Food and Drug Administration (FDA) consiguieron que en ese país no se aprobara su venta, mientras muchos otros países sufrieron lasconsecuencias de comercializar un producto sin conocer su patrón de seguridad (1).

No hay desacuerdo sobre la necesidad de verificar que el medicamento sea seguro y eficaz antes de permitir su comercialización. Lo que se puede discutir es el nivel de seguridad que debe tener porque todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Por ello, es necesario decidir si el efecto adverso compensa al efectobeneficioso que produce. El prescriptor, si ha sido bien informado, puede transferir su opinión al paciente, quien debe ser en último término el que decida si usa o no un medicamento.

Aunque se siguen buscando alternativas, de momento, un ensayo clínico es la mejor técnica conocida para identificar los efectos secundarios -al menos los más frecuentes- y la eficacia de un medicamento (2). Lametodología de los ensayos se ha ido perfeccionando, pero lo que más preocupa son los errores que tienen lugar durante su ejecución y la manipulación de sus resultados, y como consecuencia la posibilidad de que se aprueben medicamentos con un perfil de eficacia/seguridad incierto (3,4). Así lo demuestran los metaanálisis sobre la eficacia y seguridad de medicamentos, el retiro del mercado demedicamentos -algunas veces- pocos años después de ser aprobados, el descubrimiento de nuevos efectos secundarios, y las limitaciones a su uso que las agencias reguladoras imponen, a través de las llamadas "black boxes", una vez que los medicamentos ya han sido comercializados.



LIMITACIONES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

Se puede afirmar que la investigación farmacéutica en humanos tiene limitaciones,aunque los investigadores adhieran estrictamente a los métodos más sofisticados que se han desarrollado (2):

1. Solo un 10% de los medicamentos que demuestran tener potencial terapéutico en animales terminan aprobándose para uso humano (5). Algunos afirman que se debe cuestionar la ética de hacer tantos ensayos clínicos que fracasan en humanos y sugieren que hay que mejorar la selección de losmedicamentos que se van a experimentar en humanos. Según Kimmelman y London, se debería tener en cuenta el comportamiento de otros medicamentos similares que se han ensayado en humanos y que han fracasado consistentemente, a fin de poder atenuar las predicciones y las proyecciones de beneficio y evitar que se investiguen en humanos (6). También es necesario que los resultados de los estudiospreclínicos se publiquen, para que otros investigadores puedan valorar mejor las posibilidades de fracaso o éxito de medicamentos similares. Hoy en día se publica muy poca investigación preclínica (6).

2. Una limitación es el tamaño de la muestra de los ensayos. Por razones de economía y dificultades para reclutar pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, un ensayo fase 3 raramente incluyemás de 4.000 o 5.000 pacientes; la excepción son las vacunas que se ensayan en muestras mucho más grandes de personas sanas. Una muestra de 4.000 o 5.000 pacientes no es suficiente para representar la variedad genética, sociodemográfica (edad, sexo, condiciones sanitarias, etc.) y las condiciones de salud (enfermedades concomitantes, estado nutricional, etc.) de la población (7).

3. El efectoplacebo es una incógnita aún no resuelta. Con frecuencia se observan mejoras en el grupo control que recibe placebo, pero se desconoce si su condición ha mejorado o curado por remisión espontánea o por el poder de sugestión de un paciente (8,9). Lo mismo puede ocurrir entre los pacientes que reciben el medicamento. Estas posibilidades pueden alterar los resultados de los ensayos, sobre todo si...