tareas

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) JHON FREDY MESA PIERNAGORDA identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 1030532715, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Leidy Rocio Fuentes Ruiz

Número Identificación:

1020746727

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/07/2011

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
800060704

Razón Social Aportante
KAMEX INTERNATIONAL LTDA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Jhon Fredy Mesa PiernagordaNúmero Identificación:

1030532715

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari

COMPAÑERO(A) PERMANENTEFechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 16/01/2009
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice laactualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6446100 y en el resto del país 018000113337. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide enBogotá D.C. a los 4 dias del mes de Octubre de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUEEL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CRUZ BLANCA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date:2013.10.04 12:30:53 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea