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Casos clínicos
Caso 1. Paciente de 4 años, de sexo masculino, con antecedentes de convulsiones febriles, en tratamiento con ácido valproico (AV) durante los 2 últimos años. Tres días previos al ingreso, el niño inicia un cuadro de dolor abdominal difuso, de intensidad progresiva, acompañado de vómitos, sin fiebre y sin antecedente de traumatismo. Se solicita una US abdominal, que muestraascitis como única alteración; no fue posible evidenciar el páncreas por abundante meteorismo intestinal. Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) con compromiso del estado general, deshidratado y mal perfundido, con un abdomen blando, depresible pero sensible a la palpación profunda. Dentro de los exámenes destacaba un hemograma con 18 900 x mm3 glóbulos blancos, con desviación aizquierda y velocidad de sedimentación de 1 mm/h, tiempo de protrombina de 51%, gases arteriales con un pH de 7.38 y un BE de -6, amilasemia de 1 497 UI/L, pruebas de función hepática normales, niveles de AV normales y una TC de abdomen mostró hallazgos compatibles con PA (pancreatitis grado E), con necrosis de un tercio del páncreas, líquido libre en peritoneo y derrame pleural bilateral (figura1). Se estableció el diagnóstico de una PA probablemente secundaria al uso de AV y se descartó la posibilidad de traumatismo y maltrato con una cuidadosa anamnesis, evaluación familiar y estudio radiológico esquelético. Evolucionó febril, con compromiso de conciencia, abdomen en tabla y ruidos hidroaéreos abolidos. Se conectó a ventilación mecánica, con monitoreo invasivo, ayuno, dopamina,famotidina, lactulosa, y se comenzó con terapia específica con Oc (5 ug/kg/día, ev). Se suspendió el AV desde el momento del ingreso, siendo reemplazado por fenobarbital.


Figura 1: TC abdominal muestra el páncreas (p) aumentado de tamaño, con una solución de continuidad a nivel del cuerpo (flecha) y ascitis (*). B: bazo.
Clínicamente presentó un estado de conciencia oscilante y hemodinamia estable.Se logra extubar al 5º día de hospitalización. El abdomen permaneció tenso, levemente distendido, con ascitis durante los primeros 4 días, disminuyendo la resistencia en forma progresiva en los días subsiguientes. Después de 7 días en la UCIP se trasladó a la Unidad de Cuidados Intermedios. Se mantuvo con nutrición parenteral durante 15 días, iniciando alimentación por vía enteral al 12º día porsonda naso-yeyunal, con ADN al 15% en infusión continua, con volúmenes de 500 cc/m2, que se aumentaron progresivamente con buena tolerancia. Al día siguiente de comenzar a utilizar la vía enteral presentó deposiciones por primera vez. En el día 14º comenzó a alimentarse por boca con una dieta hipograsa, mostrando buena tolerancia oral. Recibió Oc durante los 12 días que permaneció en ayunas. Serealizó un control al 10º día de hospitalización con TC abdominal, que mostró múltiples colecciones peripancreáticas compatibles con pseudoquistes (figura 2).


Figura 2: TC abdominal muestra el páncreas (p) de contornos irregulares y existen varias imágenes hipodensas, de contenido líquido, una de ellas en el saco menor, compatibles con pseudo-quistes (*).
Los exámenes de laboratorio revelaronuna tendencia a la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia e hipoalbuminemia, que requirió seguimiento y corrección en forma frecuente. El resto del perfil bioquímico se mantuvo en rango normal, incluyendo creatininemia y BUN. La amilasemia llegó a un valor máximo de 1 497 UI/L, al día siguiente de 1 092 UI/L, disminuyendo hasta alcanzar un valor de 172 UI/L al 4º día después del ingreso. Lalipasemia ascendió a 875 UI/L a los 8 días de ingresado, con un descenso hasta 660 UI/L 3 días previo al alta. Se dió de alta después de 20 días de hospitalización, en buenas condiciones generales, con dieta hipograsa y control ambulatorio. Se mantuvo el seguimiento con control cada 3 meses. El niño ha evolucionado hacia una total recuperación de su cuadro sin ninguna secuela después de un año de...