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Historia Clínica
CONCEPTO. Es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención delos pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social, necesario para sustentar lasbases del PAE. Generalidades:
 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o dealteraciones de la conciencia del propio paciente.
 exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla,índice de masa corporal y signos vitales.
 exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en elpaciente;
 diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio opruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
 juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar undiagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
 tratamiento instaurado.
 La taxonomía NANDA incluye: dominios (13), clases (numeradosde acuerdo a prioridades) y etiquetas diagnósticas (encabezado). Estas últimas, cuentan con varios candados: definición, características definitorias y factores relacionados.
 La taxonomíaNOC está integrado por criterios, indicadores y escalas clasificadas para ser la base de las intervenciones
 La taxonomía NIC integrada por áreas temáticas concretas y acciones específicas.