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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETAS DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA

FORMA 014f-02 Fecha Solicitud: 20/07/2010 17:04 Fecha Impresión: 20/07/2010 17:10

Nº SOLICITUD:

1383145

CÓDIGO SEGURIDAD: 8a0ab5945a9cef345b68a80266e7da17DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO HOSTOS CÉDULA IDENTIDAD V-5280452 Nº TELÉFONO 02432417729-04145890934 BANESCO DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones queconsidere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su aparienciacoincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. SEGUNDO APELLIDO BUSTILLOS ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD)400,00 PRIMER NOMBRE CARLOS CIUDAD MARACAY CORREO ELECTRÓNICO ache.20@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE ROBERTO ESTADO ARAGUA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

_________________________________Firma del solicitante

_________________________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIACÓDIGO DE AGENCIA

NOMBRE PERSONA CONTACTO

Nº TELÉFONO

FIRMA Y SELLO OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

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