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DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
Nombre del Titular o Razón Social:      
C.I /RIF/ Pasaporte N°:      
Teléfono N°:      
Fecha:      
Dirección:      
Celular N°:      
DATOS DELA CUENTA
Número de Cuenta (Colocar los 20 dígitos de la cuenta):     
Monto de la Transacción ($):                          

ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de losfondos recibidos según el origen autorizado por el Banco Central de Venezuela):

Personas naturales mayores de edad domiciliadas en el país, podrán recibir fondos por los siguientes conceptos:

Recepción de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos depositados en moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.


Remesas enviadas por familiares domiciliados enel extranjero.


Pensiones y Jubilaciones causadas en el exterior.

Asignaciones pagadas por organismos internacionales con ocasión del desempeño de funciones de dirección o asesoría.DESTINO DE LOS FONDOS (Indique el destino o uso que le dará a los fondos):      


Declaro que el origen y destino de los fondos de la presente transacción es de carácter lícito, de conformidadcon la normativa que rige la materia cambiaria y de prevención de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo y acepto que el BANCO, se reserve el derecho de ejecutar las instrucciones derecepción de transferencias en moneda extranjera indicada en el presente formulario, por lo cual eximo AL BANCO de toda responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la operación.Declaro y certifico que los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y autorizo AL BANCO para que realice en cualquier momento las verificaciones que considere pertinentes.



Firma yhuella dactilar del Titular de la Cuenta


Espacio para ser llenado por el Banco
Certifico que los datos de identificación del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido...