tareas






FICHA DE REGISTRO DE CASOS DEL CENTRO EMERGENCIA MUJER
PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

SECCIÓN A: ADMISIÓN (Preferencial para el área de Admisión)

.I SITUACIÓN DE LA VÍCTIMA


Crisis emocional Signos de agresión Atacada recientemente Viene huyendo del agresor N/A

.II DATOS DE LA PERSONA INFORMANTE1. Apellidos y Nombres

2.Sexo
F
M

3. Edad

4. ¿Qué es la persona informante de la persona agredida?

El(la) misma

Otro familiar

Anónimo

Otra persona






.III DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA





1. Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

2. DNI

No tiene

No recuerda

En trámite

¿Tiene partida de nacimiento?
No
Si3.Edad

4. Sexo
F
M

5.Nro de hijas


6.Nro Hijos


7. Está gestando
No
Si

meses
8. Lugar Nacimiento:

9. Fecha
/ /

10.Domicilio:Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros
Nro
Mz
Lote
Int
Piso.
Km
Sector









Referencia de
Ubicación

Urbano



RuralResidencia
(Escriba el lugar de residencia de la persona Agredida)
Distrito
Provincia
Departamento




Código de UBIGEO




11. Teléfono fijo

Celular



Email


12. Estado civil/conyugal: (Marcar con X una sola alternativa)
Soltera/o

Casada/o

Divorciada/o

Conviviente

Ex conviviente

Separada/o

Viuda/o


13. Nivel educativo (Marcar con X una sola alternativa)Sin nivel

Inicial

Primaria
C
I
Secundaria
C
I
Sup.Técnico
C
I
Sup.Univer
C
I







14. ¿Trabaja de manera remunerada? (Marcar Si o No según corresponda y proceda a especificar)

SSI
Escriba la ocupación y código




Ocupación
Código



NO
DesempleadoSu casa

Estudia

Jubilado

Trabajador familiar no remunerado














Otro(especificar)





.IV DATOS DE LA PERSONA AGRESORA (*)






1. Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

2.Edad

3. Sexo
F
M

4. Documento de Identidad:

No recuerda el DNI ( )








No tiene DNI ( )

5. ¿Qué es el agresor de la persona agredida?(Marcar con un X una sola alternativa)

Esposo/a.

Ex esposo/a

Conviviente

Ex conviviente

Madre/Padre

Padrastro/Madrastra



Hermano/a.

Hijo/a

Abuelo/a

Cuñado/a

Suegro/a

Yerno/nuera



Progenitor/a de su hijo pero no han vivido juntos

Otro familiar

Otro






Pareja sexual sin hijos(V.S)

Enamorado/novio que no es parejasexual(V.S)

Desconocido (*)


6. Nivel educativo (Marcar con X una sola alternativa)
Sin nivel

Inicial

Primaria
C
I
Secundaria
C
I
Sup.Técnico
C
I
Sup.Univer
C
I

7. ¿Trabaja de manera remunerada? (Marcar Si o No según corresponda y proceda a especificar)

SSI
Escriba la ocupación y códigoOcupación
Código



NO
Desempleado

Su casa

Estudia

Jubilado

Trabajador familiar no remunerado














Otro (especificar)




8. Vive en la casa de la víctima si ( ) No ( ) Esporádicamente, va de vez en cuando ( )

9. Domicilio de la persona agresora en caso no viva con la víctima10.Domicilio:Calle/Jr/Av./Pasaje/ Otros
Nro
Mz
Lote
Int
Piso.
Km
Sector









Referencia de
Ubicación

Urbano



Rural

Residencia
(Escriba el lugar de residencia de la persona Agredida)
Distrito
Provincia
Departamento





10. Derivación Inicial del Caso (Marcar con un X una sola alternativa)

Psicología


Social


Legal


11. ¿Cómo se enteró del CEM?
Medios de...