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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD POSITIVA COMPAÑIA SEGUROS Código: 1054220 Fecha y Hora: INFORMACION DEL PRESTADOR(Autorizado) Nombre: CORPORACION HOSPITALARIAJUAN CIUDAD Código: Número: 900210981 Dirección: 4855970ext Departamento: 5121 Calle 24 No 29 - 61 11 BOGOTA D.C. Municipio: 001 BOGOTA D.C.

Entidad responsable del pago: Número de Autorización:2246 05/12/2012 06:40:22 p.m.

NI 900210981 Telefono Ind: 0

AFILIADO 1er Apellido QUIPO Tipo Documento Identificación CC Dirección Residencia Habitual Departamento: Correo Eléctronico: 2doApellido MUÑOZ Número de Identificación 12278051 VILLA MARIA Municipio: 001 BOGOTA D.C. Teléfono Celular: QM7605@HO TMAIL.COM 1er Nombre JOSE Fecha de Nacimiento 28/02/1976 12:00:00 a.m. Teléfono: 68979812do Nombre OBEIMAR

11 BOGOTA D.C. 3142108176

INFORMACION DEL SINIESTRO Siniestro No. Diágnosticos: CODIGO S829 PRIN. Si NOMBRE FRACTURA DE LA PIERNA, PARTE NO ESPECIFICADA (S829) DESCRIPCION 160801628 Fecha: 31/10/2010 Evento: AT Empleador: NI 830098290 ICOPERFILES SA

JUSTIFICACION CLINICA SE AUTORIZA CONTROL POR ORTOPEDIA. PACIENTE EN SEGUIMIENTO DE RETIRO DE CLAVO DE TIBIA POROSTEOMIELITIS POSTTRAUMATICA. La calificación pcl está en el rango permitido. La autorización queda pendiente. Autorizado. SERVICIOS AUTORIZADOS Ubicación del paciente al momento de la solicitud deautorizacion: Servicio: MANEJO INTEGRAL SEGUN GUIA DE Cód.CUPS 890302 Cant. Descripción 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA Numero de la Solicitud: 596635 PAGOS COMPARTIDOS
_ _ _CONSULTAS Cama:

Observación 1

Especialidad ORTOPEDIA

Fecha y Hora:

05/12/2012 06:40:22 p.m.

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacion a pagar por la entidadresponsable del pago
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Semana de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización Recaudo del prestador
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Reclamo de tiquete, bono o vale de pago Valor en pesos
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Concepto
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