Tareas

Favor diligenciar el presente formato conforme lo dispone el Numeral 1, Articulo 3° del Acuerdo N° 13 aprobados por el Consejo Superior de Salud de la Fuerzas Militares y de la Policía Nacional a finde establecer grupos de alto riesgo y desarrollar programas en prevención y promoción de la salud.

Favor contestar afirmativamente o negativamente todas las preguntas por cada uno de los usuariossolicitantes (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicación.

COTIZANTE

PREGUNTAS 1.
En losúltimos 12 meses ¿Ha visto por cualquier razón a algún profesional de la salud? Medico general., especialista, otro. Consume o ha consumido en forma repetida o prolongada alguna de las siguientessustancias:

BENEFICIARIOS 1 2 3 4 5

EXPLICACION

2.

¿Cigarrillo en los últimos 12 meses? ¿Bebidas alcohólicas? ¿Estupefacientes?

3. ¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial? 4. ¿Realizaactividad física moderada durante la semana? 5. ¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad? 6. ¿Sufre o ha sufrido de colesterol alto en la sangre? 7. ¿Sufre o ha sufrido de diabetes o azúcar alta en lasangre? 8. ¿Tiene algún pasatiempo?
Solo para mujeres: ¿Se ha practicado citología vaginal durante los últimos 12 meses?

9.

¿Se encuentra en estado de embarazo? ¿Cuantos embarazos ha tenido? Tienefamiliares con historia de: ¿Diabetes? ¿Cáncer? ¿Hipertensión?

10.

¿Problemas de corazón? ¿Enfermedad renal? ¿Artritis? ¿Enfermedad mental? ¿Tiene conocimiento de que deba practicarse algúnprocedimiento quirúrgico por enfermedad del corazón, medula ósea, y/o cornea? ¿Se ha sometido a algún tipo de cirugía?

11.

12. ¿Se ha sometido o sabe que deba someterse a reemplazos articulares?Especifique cual
Ha sufrido o sufre enfermedades del aparato cardiovascular como: ¿Aneurismas? ¿Arritmias?

13. ¿Angina de pecho?
¿Infarto? ¿Soplo cardiaco? ¿Enfermedad de válvulas cardiacas? Ha...