TARJETA DE CREDITO

Para uso exclusivo de la oficina
Agencia
Nro. Agencia
Límite propuesto

Firma y sello

Fecha

Nro. de Propuesta (Solo aplica para clientes con TDC preaprobadas)

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
Imprime dos (2) copias a doble cara

Cód. IBS

Tipo de Tarjeta: VISA Y MASTER CARD

Núm. Solicitud: 20140611161276

Datos Personales
Nombre
magaly del valle
D.I. anterior(sólo naturalizados)

Apellido
leon sosa
N° R.I.F
V - 88533760
Lugar y Fecha de Nacimiento
ciudad bolivar, 09/03/1961
Cargas Familiares
4

Edad
53
Estado Civil
SOLTERO
Correo Electrónico
francoyeidy@gmail.com

Documento de Identidad
V - 8853376
Sexo
Femenino
Profesión
CIENCIAS DE LA SALUD
Teléfono Celular
0414 - 8543603

Datos sobre tu Vivienda
Casa/Edif./Res
CASA - casaLocalidad/Sector
CDAD BOLIVAR
Tipo de Vivienda
PROPIA

Piso
NV - casa
Ciudad
CIUDAD BOLIVAR

Apto N°
Av./Calle
N-4
C - victoria, AV - libertador
Estado
Zona Postal
BOLIVAR
8001
Alquiler o cuota de hipoteca Bs.

Teléfono
0285 - 6174622
Años en esa dirección
23

Indica los datos de 2 familiares que no vivan contigo
Nombres y apellidos
geidy franco
Nombres y apellidosdeyanira ramirez

Ciudad
CIUDAD GUAYANA, Edo.BOLIVAR
Ciudad
CIUDAD BOLIVAR, Edo.BOLIVAR

Teléfono Local
0286 - 5915859
Teléfono Local
0285 - 5659326

Datos sobre tu Trabajo
Nombre de la Empresa
Casa/Edif./Res
hospital ruiz y paez
EDF - 2
Av./Calle
Localidad/Sector
AV - germania, AV - germania
CDAD BOLIVAR
Zona Postal
Teléfono Oficina
8001
0285 - 6323592
Ramo del NegocioCargo
ACT. RELACIONADAS CON LA
enfermera
SALUD HUMANA
Otros Ingresos
Por concepto de
8000
prestamos
Empresa donde trabajaste anteriormente
unidad de hemodialisis hemotil

Piso
PS - 4
Ciudad
CIUDAD BOLIVAR
Fax Oficina
0285 - 6320374
Fecha de Ingreso
01/06/1990

Ramo del Negocio
ACT. RELACIONADAS CON LA
SALUD HUMANA
Fecha de Ingreso
01/01/1990

Cargo
enfermera

Apto N°
N-2Estado
BOLIVAR
Correo Electrónico
ispebrrhhruizypaez@gmail.com
Ingreso Mensual Bs.
9439

Ingreso Mensual
1500
Fecha de Egreso
01/06/1990

Balance Personal al 11/06/2014
Activo

Pasivo y Patrimonio
5.- Pasivo
1200
6.- Patrimonio (4-5)
108800
7.- Total Pasivo y Patrimonio. (5+6)
110000

1.- Circulante
90000
2.-Fijo
12000
3.-Otros
8000
4. -Total activo (1+2+3)
110000Referencias Bancarias
Banco
MERCANTIL, C.A. BANCO UNIVERSAL
Banco
BANCO CARONI, C.A. BANCO UNIVERSAL
Banco
Tarjeta de Crédito N°
Tarjeta de Crédito N°

Firma del Solicitante Principal

Tipo de Cuenta
Cuenta Corriente
Tipo de Cuenta
Cuenta Ahorro
Tipo de Cuenta
Banco
Banco

Firma Solicitante Suplementario (1)

Cuenta
01050064811064549861
Cuenta
01280501210130014868
CuentaLímite
Límite

Firma Solicitante Suplementario (2)

J-00002950-4

Solicitud de EXTERIOR Tarjeta de Crédito
Solicitud de tarjetas suplementarias (1) (requiere copia de Cédula de Identidad)
Nombres

Apellidos

D.I. anterior(sólo naturalizados)

N° R.I.F
Fecha de Nacimiento

Parentesco

Documento de Identidad
Sexo
Tipo de Tarjeta

Solicitud de tarjetas suplementarias (2)(requiere copia de Cédula de Identidad)
Nombres

Apellidos

D.I. anterior(sólo naturalizados)

N° R.I.F
Fecha de Nacimiento

Parentesco

Documento de Identidad
Sexo
Tipo de Tarjeta

Dirección de envío de la Tarjeta de Crédito
AGENCIA CIUDAD BOLIVAR - 0092

Autorización para envío de información
Autorizo expresamente a EL BANCO, a enviar los estados de cuenta correspondiente a laTarjeta de Crédito, así como cualquier información o notificación
relacionada con la misma, incluyendo publicidad y promociones, entre otras a través de cualquier medio electrónico de los que disponga EL BANCO,
incluyendo EXTERIOR Internet e-24.

Domiciliación de Pagos
Autorizo a Banco EXTERIOR CA, Banco Universal, a cargar mensualmente a mi cuenta, del mismo banco, Nro. el monto ,...