tarjeta

AUTORIZACIÓN DE CARGO EN
TARJETA DE CRÉDITO OPERADA
POR TRANSBANK S.A

Fecha de suscripción del convenio para autorización de cargo:
Nombre del titular:
Dirección:
Cédula de Identidad:

Teléfono:

Correo Electrónico:
TARJETA DE CRÉDITO
Tipo de tarjeta:

VISA

MASTERCARD

MAGNA

AMEX

Número de Tarjeta de crédito:

DINERS

Otra

Fecha de caducidad:

AUTORIZACIÓN DECARGO EN TARJETA DE CRÉDITO
Monto fijo: $
Periodicidad:

(Sólo Fundaciones)
Otra

Primero: En consideración a que he acordado con la COMPAÑIA arriba indicada el pago de cuotas correspondiente por el presente
instrumento autorizo expresamente a la COMPAÑIA para que por intermedio de Transbank S.A. se cargue en mi Tarjeta de Crédito arriba
individualizada, o cualquiera otra que la sustituya oreemplace, las cantidades ya indicadas (u otras que pacte con la COMPAÑÍA) a contar
de la fecha y por el período señalado, para que sean pagadas a la COMPAÑIA, asumiendo además el compromiso de mantener mi tarjeta
vigente y con el crédito suficiente para cubrir los cargos. En caso de sustitución, revocación, vencimiento o reemplazo de la tarjeta de
crédito, me obligo a informar por escrito a laCOMPAÑIA de dicha situación, no obstante lo cual autorizo a Transbank S.A. o al Emisor de
la tarjeta a informar a la COMPAÑIA la nueva fecha de vencimiento, el nuevo número y/o tarjeta asignada y que los cargos respectivos se
efectúen en ella. A su vez, en caso de no detectarse una tarjeta que reemplace o sustituya a la arriba indicada, autorizo a Transbank S.A.
a cargar las cantidadesseñaladas en cualquier otra tarjeta de crédito emitida a mi nombre y operada por tal empresa y a informar dicha
tarjeta a la COMPAÑIA.
Segundo: Acepto que la COMPAÑIA enviará a Transbank S.A. periódicamente la información de cobro correspondiente, liberando a Transbank S.A. si ello no ocurriera. La relación contractual entre la COMPAÑIA y el suscrito, es exclusiva entre ambas partes, por lo que liberoa Transbank S.A. de cualquier obligación al respecto. En el evento que Transbank S.A., por cualquier circunstancia, no efectuara algún
cargo en mi Tarjeta de Crédito al COMPAÑIA deberá procurarse el pago directamente. Además, si de ello se me produjera o llegara a
producir algún daño o perjuicio, especialmente relacionado con falta de coberturas o caducidades de contratos, libero expresamente detoda responsabilidad a Transbank S.A. y renuncio a cualquier acción en contra de esta última derivada de esta autorización.
Tercero: El presente instrumento continuará vigente hasta que yo la revoque por escrito enviando tal comunicación a la COMPAÑIA por
carta certificada o con certificación de recepción, la cual sólo se hará efectiva a los treinta días corridos siguientes a haber sidorecepcionada por este último, sin perjuicio de que Transbank S.A. podrá implementar otras modalidades de revocación. No obstante, la presente
autorización expirará automáticamente en caso de término del contrato entre la COMPAÑIA y Transbank S.A.
Cuarto: El presente mandato afecta al conjunto de pólizas y renovaciones celebradas con la COMPAÑIA durante la vigencia de éste; y
autoriza a que las primasde dichas pólizas se paguen mediante la modalidad PAT, es decir, Autorización de Descuento en Tarjeta de
Crédito. El monto de la prima, su forma y modalidad de pago, se encuentran insertas en las condiciones particulares de cada póliza. Esta
autorización se entenderá conferida también para nuevas pólizas que acuerde con la COMPAÑIA.
Quinto: Por el presente acto, declaro que no obstante lapresente autorización, mi obligación de pago a la COMPAÑIA es y será siempre
responsabilidad del suscrito.
FUNIBER - RUC 20475796781

Firma del Titular de la Tarjeta de Crédito

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MANDATO PAGO...