tarta familar

EX-19
Solicitud de tarjeta de residencia de
familiar de ciudadano de la UE
(Real Decreto 240/2007)

1)DATOS DEL SOLICITANTE
N.I.E.

Espacios para sellos
de registro

Nº PASAPORTE

1erApellido

2º Apellido

Nombre

M

Sexo (1) H

Fecha de nacimiento

Lugar

(2)

País
Nombre de la madre

Nombre del padre
Nacionalidad
Domicilio en España
Localidad

Estadocivil (3)

S

Nº

Piso

C.P.

C

V

D

Sp

Provincia

E-mail

Teléfono

Título (4)
DNI/NIE
Representante legal, en su caso. D/Dª
PAS
2)DATOS DEL CIUDADANO DE LA UNIÓN QUE DADERECHO A LA APLICACIÓN DEL RÉGIMEN COMUNITARIO
N.I.E.

PAS

DNI

(5)

1er Apellido

2º Apellido

Nombre

Nacionalidad

Domicilio en España

Nº

Localidad

Piso

C.P.Provincia

3)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(6)
Nombre/Razón Social

DNI/NIE

PAS

Domicilio en España

Nº

Localidad

Piso

C.P.

Teléfono

Provincia

E-mail

Representantelegal, en su caso D/Dª
4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

DNI/NIE

PAS

Nombre/Razón Social

Título(4)
DNI/NIE

PAS

Domicilio en España

Nº

Localidad

C.P.

PisoProvincia

E-mail

Teléfono móvil
Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos(7)
5)SITUACIÓN EN ESPAÑA DEL SOLICITANTE (8)

Período previsto deresidencia en España

Fecha de inicio de la residencia en España(2)
RESIDENCIA PERMANENTE

RESIDENCIA TEMPORAL
Cónyuge

Residencia continuada en España durante 5 años

Pareja registradaFamiliar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente

Descendiente 21 años a cargo o incapaz

Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente detrabajo o enfermedad
profesional

Ascendiente a cargo

Viudo/a originariamente español que pierde la nacionalidad española como consecuencia del matrimonio con el
fallecido

MODIFICACIÓN...