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Plan de Acceso

FORMULARIO DE SOLICITUD DE HOGARES
(Receptor de señales digitales para TDT / TDS)

EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SINOMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO.

Atención: Este formulario se debe completar en letra imprenta mayúscula sin tachaduras ni enmiendas.
El presente Formulario deberá ser completado por aquellaspersonas que cumplan con alguno de los siguientes requisitos.
(Marcar con una cruz la opción que corresponda)

Percibir Haber Previsional Mínimo (Jubilación y/o pensión nacional, provincial y/olocal.)
Percibir Asignación Universal por Hijo
Percibir Pensión No contributiva (Invalidez, Mayor de 70 años o Madre de 7 hijos o más)
Percibir Programa y/o Plan Social
Todo aquel interesado que,por su situación socioeconómica considere pertinente realizar la solicitud.

1. Datos del Solicitante
CUIT/CUIL:

-

-

Nombres
Apellidos
Nacionalidad

Fecha Nac.

Tipo Doc

/

/Nro. Documento

Sexo

Masculino

Femenino

Estado Civil

Ocupación
Máximo nivel educativo alcanzado
Domicilio - Calle o Ruta
Número o Km

Piso

Cód. Postal

Dpto

Otros DatosLocalidad
Partido/Comuna
Provincia
Teléfono

(

)

Email

2. Integrantes del Grupo Conviviente

(Aclaración: No detallar datos del Solicitante en la primera fila).

2.1
Nombre y apellido2.2
Tipo y N° de
documento

2.4
2.3
Edad Estudia?

(tachar lo
que no
corresponda)

2.5
Máximo nivel
educativo
alcanzado.

2.6
Ocupación

2.7
Relación
con solicitante---------

---------

------

Si - No

---------

---------

SOLICITANTE

Si - No
Si - No
Si - No

Plan de Acceso

2.1
Nombre y apellido

2.4
2.3
Edad Estudia?

2.2
Tipo y N° dedocumento

(tachar lo
que no
corresponda)
corresponda)

2.5
Máximo nivel
educativo
alcanzado.

2.6
Ocupación

2.7
Relación
con solicitante

Si - No
Si - No
Si - No
Si - No...