Te Envito A Mi Cumple

ANANMESIS

Nombre ________________________ Apellidos ______________________________________

Fecha de nacimiento ____________________ Ciudad _________________________________

Dirección__________________________________ Teléfono ___________________________

Edad _________ Sexo ________ Peso ________ Talla ________ Estado Civil ______________

Situación Actual________________________________________________________________

Número de Hijos _______________

Religión _______________________

1.- DATOS FAMILIARES

1.1    Del padre

Nombre_________________________Apellidos_______________________________________

Profesión________________________ Estudios________________________________________

Situación laboral_____________________ Horariolaboral_______________________________

1.2. De la madre

Nombre___________________Apellidos_____________________________________

Profesión________________________________Estudios_________________________________

Situación laboral_____________________ Horario laboral_______________________________

1.3. De la familia

Circunstancias significativas (padres separados, divorciados, muertos,etc.) _______________________________________________________________________________

Número de hermanos ____________________ Edades___________________________________

Vivian en casa otrosfamiliares _______Parentesco______________________________________

¿vivías en casa de tus padres? ______________________________________________________





2. ANTECEDENTES

2.1. EmbarazoEdad materna ______________ Existía algún problema durante el embarazo: Si/No____________

¿Cuáles?_______________________________________________________________________

2.2. Parto-Posparto¿Fue un parto normal? Si/No_________

¿Qué tipo de complicaciones? Si/No_________

Periodo: A término (36 semanas): Si/No_________

Prematuro (32 semanas)______________Post-maduro (38...