Tec enfermeria





Proceso de atención de enfermería.

Antecedentes personales del paciente.
Nombre: María Catalán Catalán
Rut: 2.231.570 - 6
Sexo: Femenino
Edad Actual: 89 años
Estado civil: Casada
Hijos: 3 hijos
Nacionalidad: Chilena.

Antecedentes mórbidos

Escoliosis


Control de signos Vitales: (15 octubre 2013)

-Frecuencia cardiaca: 82 por minuto radial(normocárdica).
-Presión Arterial: 120 / 60 mm/hg (normotensa).
-Frecuencia Respiratoria: 14 respiraciones por minuto (eupneica).
-Dolor: No refiere
Anamnesis
La Señora María, paciente de 89 años, vive en la comuna de la Florida, junto a su marido y 2 cuidadoras que la asisten en las actividades básicas de la vida diaria las cuales trabajan en sistema de turno ( Dia / Noche), tiene 3 hijos.
Actualmentese encuentra en estado de postración severa, vigil pero con episodios de desorientación, se observa bien cuidada.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Posición: Al examen físico paciente se encuentra decúbito supino.
Forma de andar (marcha): Paciente en estado de postración severa.
Fascie y expresión de fisonomía: Fascie tranquila y relajada.
Conciencia y estado psíquico: Paciente vigil y conciente,desorientada en tiempo y espacio (T/E). Discurso no acorde a la realidad.
Estado nutritivo: Bajo peso
Higiene y arreglo: Pelo abundante, uñas cortas y aseada.
Piel y anexos: Al examinar a la Sra. María es posible evaluar su piel, deshidratada, poca elasticidad, léntigo senil en rostro cuello y escote, sin presencia de lesiones.















EXAMEN FISICO SEGMENTARIO (céfalo –caudal).

Cabeza:
Normocráneo.
Sin lesiones de cuero cabelludo, no hay presencia de pediculosis, sin presencia de pitiriasis.
Cabello abundante con adecuada distribución e higiene adecuada.

Rostro:
Simetría bilateral, pulso temporal (+).

Cejas:
Simetría bilateral.
Distribución uniforme de vello.

Pestañas:
Adecuada distribución.

Ojos:
Simétricos bilateralmente.
Pupilasisocóricas.
Escleras hidratadas y blancas.
Conjuntivas hidratadas y rosadas.
No usa lentes ópticos.
Movimiento ocular (+)

Oídos:
Pabellones auriculares simétricos bilateralmente.
Piel indemne.
No hay presencia de vellos.
Higiene adecuada sin presencia de secreciones.

Nariz:
Tabique alineado.
Fosas nasales simétricas bilateralmente.
Sin presencia de secreciones.
Víaspermeables.




Boca:
Labios rosados, hidratados.
Comisura labial alineada.
Encías de coloración blanca.
Mucosas rosadas e hidratadas.
Lengua saburral (+).
Halitosis (-)

Cuello:
Inmóvil con presencia de dolor.
Movimientos negativos.
Sin presencia de adenopatías palpables.

Tórax anterior:
Amplio asimétrico
Piel indemne, sin presencia de vellos.

Mamas:
Simétricasbilateralmente.
Piel indemne.
Sin presencia de vellos.
Areolas coloración café (normal).

Tórax posterior:
Piel con cicatriz
Escápulas simétricas bilateralmente.
Columna vertebral curvada en forma de S (desviación hacia lado izquierdo).
No refiere de dolor.

Abdomen:
Distendido y duro
Ombligo alineación normal.
No se observan estrías en zona abdominal.
Ruidos hidroaéreos (+)Extremidades superiores:
Simetría bilateral.
movimiento (+)
Tonicidad muscular disminuida
Ausencia de vello.
signo de pliegue (+), piel deshidratada, pérdida de turgencia y elasticidad.
Pulso braquial, radial rítmico y regular.
Sensibilidad (+).
No refiere dolor.
No hay presencia de edema, signo de fobea (-).

Manos:
Piel hidratada
10 falanges.

Uñas:
Limpias
No se observaonicomicosis.
Extremidades inferiores:
Simetría bilateral, se observan enflaquecidas.
En muslo izquierdo se observa lesión de tipo de 1x1 de diámetro
Movimientos disminuidos por debilidad muscular
Ausencia de vellos.
Signo de pliegue (+), piel deshidratada.
Sensibilidad (+).
Fragilidad capilar.
Signo de fobea (-).

Pies:
Simetría bilateral.
10 ortejos.
Piel deshidratada, pérdida de...