Tecnicas De Cirugia

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica realizada en nuestro centro y la más extendida mundialmente es mediante abordaje laparoscópico y según fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa digestiva se sitúa antecólica y antegástrica según la variante descrita por Gagner2.
Material necesario
El material utilizado es el mismo que para otras técnicas laparoscópicas avanzadas. especialmente laóptica y la cámara. Resulta muy útil el manejo de óptica de 30º, aunque no es imprescindible. Sí es necesario un sistema de coagulación-corte avanzado, ya sea tipo bisturí armónico o bipolar computerizado (Ligasure“) y la familiaridad en el uso de porta y contraporta para suturas manuales. Existen trócares y pinzas especiales para cirugía bariátrica, con una longitud mayor que la normal, pero debemosdecir que rara vez se hacen necesarios.
Preparación y posición del paciente en quirófano
La premedicación del paciente consta de la profilaxis antibiótica y en ocasiones de un ansiolítico. Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. El paciente se coloca en decúbito supino, con brazos extendidos y perneras. La cabeza y tronco se sobreelevanligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Además de la heparina subcutánea se coloca un sistema de compresión secuencial en las extremidades inferiores. Elcirujano se situará entre las piernas del paciente y un ayudante a cada lado (Fig. 1).

Técnica quirúrgica I. Preparación
Creación de neumoperitoneo
Éste puede realizarse mediante punción con aguja de Verres en hipocondrio izquierdo o bien mediante técnica abierta, en localización preferentemente periumbilical.
Número y colocación de los trócares
En general se utilizan 5 ó 6 trócares, condiversos modos de colocarlos según autores y escuelas. Nosotros utilizamos 6 trócares. Dos de 12 mm en línea media clavicular izquierda y derecha, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras. Dos trócares de 5 mm en ambos flancos, el derecho para el retractor hepático y el izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10 mm subxifoideo yperiumbilical para la introducción de la óptica en uno u otro según necesidades (Fig. 2).

Técnica quirúrgica II. Realización del by-pass
La técnica quirúrgica admite diversas variaciones: forma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria... Describiremos la técnica realizada en nuestro centro, si bien comentando posiblesalternativas a cada paso.
Confección del reservorio gástrico
De variable longitud y grosor según autores, en general se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm, el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se realiza una sección horizontal y dos o tres verticales con endograpadora de longitud variable y grosor de grapa 3,5. El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvadura menorgástrica propiamente dicha y los elementos vásculonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan los nervios vagos y también las dos o tres primeras ramas vasculares, garantizando una óptima vascularización del reservorio.
Sección del asa yeyunal
Tras rechazar en sentido craneal el epiplon mayor, se localiza el ángulo de Treitz. A continuación se secciona con endograpadora con carga vascularel yeyuno a unos 30-50 cm, tras haber comprobado que este punto llega sin tensión al lugar donde se localiza el extremo inferior del reservorio.
Anastomosis reservorio-yeyunal
Como ya queda comentado se sube el asa alimentaria antecólica y antegástrica. Se realiza una anastomosis término-lateral mediante una pistola de doble grapado de 21 mm. El cabezal se introduce en el reservorio por vía...