tecnico en produccion
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
yresultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionarioy/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.
DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS
NACIONALIDAD
FECHA DENACIMIENTO
DOMICILIO
LOCALIDAD
NOMBRE
/
DNI
/
Nº S.S.
ESTADO CIVIL
CP
SEXO
Nº DE HIJOS
TELÉFONO
DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS
FECHA DE ALTA
FECHA DE ALTA
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS
TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)
* NOTAIMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE
DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS
Firma del Solicitante:
En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos,sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca
www.previs.es | Tel. 971 715 207
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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:
ENFERMEDAD CONGÉNITA /
HEREDITARIANO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
ENFERMEDADES DE LOS OJOS
¿Usa usted lentes?
NO
SI
ENFERMEDADES DE LOS OIDOS
¿Oye usted bien?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Gastritis
Úlcera
Diarreas
NO
SI
Hepatitis
Otros
NO
SI
Controla con dieta
Antidiabéticos orales
Insulina
NO
SI
Elevación delcolesterol
Triglicéridos
Ácido Úrico
DEFORMIDAD CONGÉNITA
ENFERMEDADES INFANTILES
IMPORTANTES
ALERGIAS
ENFERMEDADES DENTALES
ENFERMEDADES DEL TIROIDE
ENFERMEDAD DE LOS
PULMONES
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN
ARTERIAL
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
DIABETES / AZUCAR
ALTERACIONES METABÓLICAS
Meningitis
Epilepsia
Otros
MiopíaHipermetropía
Astigmatismo
¿Usa audífono?
SI
NO
Caries
Gingivitis
Otros
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Otros
Asma
Tuberculosis
Neumotórax
Neumonía
Otros
Bronquitis
Soplo
Arritmia
Otros
Valvulopatía
Coronoriopatía (Infarto)
TA baja, hipotensión
TA alta, hipertensión
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINASwww.previs.es | Tel. 971 715 207
Cataratas
Plesbicia
Cirugía por...
Estreñimiento
Sangre en heces
Otros
Bajadas de azúcar
Otros
Firma del Solicitante:
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Problemas próstata
Otros
Infecciones de orina
Cólico renal
Orinar sangre
ENFERMEDADES RENALES,
UROLÓGICAS
NO
SI
ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO...
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