tecnico en seguridad ocupacional

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL


I.-DATOS DE LA EMPRESA

Razón social (1)


Centro de trabajo (2)

Dirección(3)

Teléfonos / fax(4)

Actividad Económica(5)

Registro Mercantil(6)
(6.0)

Fecha(6.1)
dd/mm/aa
Bajo el N°(6.2)

Tomo(6.3)


Ultima Actualización

Fecha(6.4)
dd/mm/aa
Bajo el N°(6.5)

Tomo(6.6)

Representante Legal (7)
Nombre yApellido
Cédula de Identidad
N° IVSS (8)

RIF (9)

NIL(10)

Nº de Trabajadores(11)
TOTAL:

Hombres

Mujeres


Aprendices

Extranjeros


Discapacitados

Adolescentes



II.-DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN

Nombre y Apellido(12)
Cédula de Identidad N°(13)
Condición (14)























ELEMENTOS CONSIDERADOS EN LAINVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL



III.- DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO:

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos(15):
Cédula de identidad N°: V E (16)
Sexo(17): F M Edad (18): Edo Civil(19): S C D V CC
Mano dominante(20): Derecha Izquierda
Telef. (hab.) (21)

Telef.(Trab)

Dirección deHabitación(22):

Fecha de Nacimiento(23): dd/mm/aa
Nivel Educativo (24): Iletrado Primaria
Secundaria Técnica Superior:
Especifique:
Fecha de ingreso: Empresa/Institución/Cooperativa(25):
dd/mm/aa
Tipo de Contrato (26):
Fecha de Egreso Forma 14_03 (Si aplica) (27): dd/mm/aa
Fecha de inscripción ante el IVSS (Forma 14_02) (28): dd/mm/aa
Patología diagnosticada al trabajador(29):


Jornada de trabajo(30): DIURNA NOCTURNO FIJO ROTATIVO MIXTO

Horario de Trabajo(31):





Situación laboral actual (32) :

Despedido Reposo Médico Vacaciones Trabajando Otro:


Grupo étnico(33):

Blanco Afro descendiente Mestizo Etnia indígena



IV.- ANTECEDENTES LABORALES (Relación cronológica de los trabajos realizados)Empresa
(34)
Fecha(35)
dd/mm/aa

Cargo(36)
Actividades que realizaba
(37)

Inicio
Final










Se agrega Anexo registro adicional de planilla preingreso, declaratoria de trabajos anteriores.


V.- DESCRIPCIÓN DEL CARGO O LOS CARGOS OCUPADOS

Cargos ocupados(38)
Puestos de trabajo(39)
Tiempo de exposición total (40)
(especificar tipo de jornada y horario)
Actividadprincipal (41)












VI.- VACACIONES

Vacaciones disfrutadas
(42)(Año)
Inicio(43)
dd/mm/aa
Final(44)
Dd/mm/aa
Duración
(45)(Días)















VII EXÁMENES MÉDICOS PRACTICADOS

Exámenes
Tipo de examen
(46)
Fecha (47)
dd/mm/aa
Resultado(48)
Pre _Empleo



Periódico



Específicos según factores de riesgo



Pre-VacacionalesPost-Vacacionales



Post_Empleo





VII.- INFORMACIÓN SOBRE PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN

¿RECIBIÓ EL TRABAJADOR AFECTADO INFORMACIÓN POR ESCRITO ACERCA DE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES PRESENTES EN EL AMBIENTE LABORAL DEL PUESTO O LOS PUESTOS OCUPADOS? Ajustado a los artículos 53 numeral 1, 56 numerales 3 y 4 de la Ley Orgánica de Prevención,Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat)

Si No (49)

Especifique: Por cada puesto de trabajo ocupado, al producirse algún cambio o al efectuarse alguna modificación.




Principios de la Prevención de las Condiciones Inseguras o Insalubres (50)

Fecha Recibido Por El Trabajador
(51) dd/mm/aa
Nombre del documento




VIII.- PROGRAMA DE INFORMACIÓN Y FORMACIÓNPERIÓDICA EN MATERIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO (Art. 53 numeral 2 y 56 numeral 3 y artículo 58 de la Lopcymat:

Denominación de la Formación(52) (especifique)

Fecha
(53)dd/mm/aa
Duración

(54)(días)





IX.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DOTADO AL TRABAJADOR O TRABAJADORA EN EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN:
-.(55).-

Denominación del equipo:...