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ANÁLISIS CASO
ATENCION E.S.E. JUAN DOMINGUEZ ROMERO


Datos del Usuario:
Nombre:YASER ENRIQUE MARTINEZ RODRIGUEZ
No. de identificación:1043597119
Edad:6 Meses
Sexo: Masculino
Teléfono: NO REGISTRA
Servicio:URGENCIAS
Fecha ocurrencia evento: 17 DE MARZO DE 2013
Periodo analizado del caso:20 DE MARZO DE 2013
Municipio de residencia:SOLEDAD
Dirección:NO REGISTRA
Asegurador: CAPRECOMFuentes de datos (historia clínica, registro de eventos adversos, etc.): Historia clínica

Descripción del Caso:
Paciente masculino que a la fecha de la ocurrencia del evento contaba con 6 meses de edad residente y procedente de Soledad, Atlántico. En la historia clínica no registra antecedentes ni datos de importancia.
Consulta el 17 de Marzo a las 7 y 45 a.m. de 2013 al servicio deUrgencias de la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD por presentar fiebre de 1 día de evolución, tos seca e irritabilidad.
Al examen físico Tensión Arterial: no registra FC: no registra FR 30/min T 38.7°CGLASGOW: no registra Peso 7.5 kg. Describe paciente con cuello anormal sin especificación, quejumbroso, palidez facial y mucocutanea, mucosa oral seca, respiración rápida.Abdomen normal, Sistema Genitourinario normal, Extremidades normales y Sistema Neurológico normal. El médico hace impresión diagnostica de 1. Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda 2. NAC. Ordena hospitalizar en observación nada vía oral, oxígeno húmedo 2 litros/ min, administración de líquidos endovenosos de Solución salina normal al 0,9% 250cc/ 2 horas, Cuadro Hemático, PCR y Parcial de Orina,RX de tórax, valoración por Pediatría.
La valoración con el Pediatra el 17 de Marzo a las 10 y 57 a.m. 2013, arroja los siguientes datos: Lactante de 6 meses producto de 2ª gestación nacido por parto vaginal, peso al nacer de 3 kilos, talla 50 cms, no registra grupo sanguíneo, no tiene antecedentes perinatales importantes solo gripa o bronquiolitis el cual ha aumentado hospitalización, llega alservicio de urgencia en malas condiciones generales, llega cianótico y con movimientos tónico clónicos y pérdida del conocimiento, refiere la madre que se cayó de la cama hace 4 a 5 días pero ha presentado sintomatología al 3º o 4º día, aumento de la temperatura, su examen físico se le observa rigidez de cuello hipertrófico generalizado movimientos tónicos clónicos concomitantes, hayabombamiento de la fontanela anterior. Los estudios Hemograma se observa leve aumento de neutrófilos, plaquetas 210.000 y PCR 6 ml y el Rx de tórax: se observa foco en lóbulo medio sin llegar a condensación. Se le prescribe un TAC DE cráneo simple, se le coloca Valium IV pero por las malas condiciones y falta de UCI neonatal o pediátrica se remite.
Diagnóstico: 1) Síndrome Convulsivo Secundario atraumatismo posterior a caída
2) Descartar Meningitis
Se remite por urgencia vital a III nivel. Se notifica remisión al radio operador, se traslada al Cari Alta Complejidad como urgencia vital somnoliento con LEV permeable + O2 2 lt por cánula nasal pediátrica en brazos de la madre en compañía del médico de turno.
No se evidencia formato de traslado de ambulancia donde se direcciona al pacienteni tampoco quien el médico que lo recibe en el cari.


ATENCION E.S.E. CARI ALTA COMPLEJIDAD.

NOMBRE:
Yasser Martínez Rodríguez.
EDAD:
6 Meses 21 días
FECHA DE NACIMIENTO:
26 de agosto del 2012.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
1043597119.
EPS:
Caprecom.
DIRECCION:
Calle 11 # 25ª-1 Barrio 1 de diciembre
Sabanalarga.
REMITIDO DE:

Hospital Juan Domínguez Romero de Soledad. (17 deMarzo)

HORA:
10:54pm.

REMISION E.S.E. JUAN DOMINGUEZ ROMERO
Paciente de 6 meses de edad que consultó a la ESE Juan Domínguez Romero de Soledad el día 17 de marzo del 2013 (Según remisión de ESE Juan Domínguez Romero), por presentar cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por fiebre y tos, el día 17 de marzo presenta una convulsión debido a lo cual es remitido a la ESE CARI de...