Tecnico

Pago de Finiquito
Gastos Médicos Mayores

Dato s de la p óliza
No de Pó liza:

C er tificado:

No mbr e del C ontr atante:

Corr eo E lectr ónico:

D ato s d el titu lar d el p ag o
Pagoa fav or de: No mbre ( S) , Ape llido P ater no, Ape llido Mate r no:
Do mic ilio:

No E xte r ior :

No. Inte r ior :

De legac ión o Municip io:

Es tado:

Co lonia:

C ód igo P ostal:F ec ha de Nacimiento ( DD /MM/AAAA )

C orr eo E lectrónic o:

RF C/ C UR P :

Activ idad o Gir o:

Nac iona lidad:

Oc upac ión o pr ofesión:

T eléfono:

T eléfono C elular:Por est e m edio solicit o y autor izo a Seguros M ont errey New York Lif e, S.A. de C.V. , par a que cualquier pago que proceda a
mi f avor en m i calidad de asegurado t itular o a f avor de los beneficiarios dependientes, derivado del Contrat o de Seguro
antes señalad o, sea depositado en la cuent a bancaria a m i n om bre a par tir del día
, del m es,
y del
añ o
, la cual t ien e lossiguien t es dat os:
Dato s Bancarios del Tit ul ar d el p ag o
Opción de pago Transferenc ia
EluentónBBVA
C ectr a ic a

Banco:

Plaza:
No. Clab e

Sucursa l:

El asegurado decl ara baj oprot esta de decir l a verd ad, que la cuenta bancaria aquí propor ci on ada se encuentra a s u
nombr e, por l o que e n caso de proporcionar d atos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado l i bera de
toda responsabi lidad a esta Co mpa ñí a por los pago s/depósitos, que a favor de dichas cuentas ésta efectúe.
Asim ism o, declar o e xpresam ent e que al ef ectuarse el ó los depósitos ó transf erencias a la cuent a antes m encionada, por e l
ó los m ont os qu e procedan de acuerdo al con trato de segur o y a las condiciones de la póliza, los t endr é r econocidos y
ef ectuados a m i m as ent er a satisf acción, ot orgando a S eguros M on terrey New Y ork Lif e S.A. de C.V., el m ás
am plio fini quit o que en derech o proceda, n o reservándom e acción o derecho qu e...