Tecnolgo

SOLICITUD CONVOCATORIA JUNTA MEDICO LABORAL POR
Ciudad y Fecha
Señor (Grado)
Jefe Area Medicina Laboral y Salud Ocupacional
Ciudad
De manera atenta me permito solicitar al Señor Jefe del Area de Medicna Laboral y Salud Ocupacional, se sirva
ordenar a quien corresponda, se inicie el proceso Médico Laboral (Artículo 19 Decreto Ley 1796 de Septiembre 14
de 2.000) por:
1

DISMINUCION DE LACAPACIDAD LABORAL
En caso de retiro:
Resolución de Retiro N°

Fecha

Ciudad

Fecha Notificación
2

INFORME ADMINISTRATIVO
N°

Fecha

Colectivo (con varios lesionados)

Enviado al Area de Medicina Laboral y Salud Oupacional mediante oficio N°
adelantado en la ciudad de
3

Unidad o dependencia a la cual pertenece

SOLICITUD DEL AFECTADO

6

Fecha

PATOLOGIA

5

NOINCAPACIDAD

4

SI

POR ORDEN JUDICIAL
DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES
GRADO

ACTIVO

CEDULA DE CIUDADANIA

UNIDAD EN QUE LABORAL

SI

DE
TELEFONO UNIDAD

DIRECCION RESIDENCIA
BARRIO
INDICATIVO

CIUDAD
TELEFONOS

OTRO

ANTECEDENTES MEDICO LABORALES
Si tiene Junta Médico Laboral previa

N°

Fecha

Si tiene Tribunal Médico Laboral previo

N°Fecha

Atentamente,

Grado, Nombres y Firma
C.C. N°

de

Bajo la gravedad del Juramento declaro que he revisado la información anterior y que es verdadera.

NO

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PLIEGOS DE ANTECEDENTES
CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA:08-07-2009

AREA DE MEDICINA LABORAL

VERSION: 0

POLICIA NACIONAL

(Debe llenarse en los exámenes para Ingreso y Reingreso)
Lease la nota final delreverso antes de escribir
Forma 10

1- Apellidos y Nombres

2- Grado

3- Cédula o T. I.

4- Dirección y teléfono de residencia habitual

5- Motivo del Exámen

6- Fecha del Exámen

7- Sexo

8- Raza

11-Fecha de Nacimiento
Dia
Mes

9- Nombre de los Padres y residencia habitual

10-Lugar de Nacimiento

13-Unidad o repartición donde se hace el exámen

12-Total años deservicio
Militar
Civil

Año

14-Cargo a que aspira

15-Como juzga el examinado su salud?

HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA
EDAD EN QUE MURIO A HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO
H
Padre
Tuberculosis
Madre

Sifilis

Esposa

Diabetes

Hermanos

Cáncer
Enfermedades del Riñón
Enfermedades del Corazón
Enfermedades del EstómagoHijos

Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)

HISTORIA MEDICO PERSONAL
HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
Difteria (Fiebre y Diarrea)
Asma
Tos ferina
Perturbaciones del oido
Perturbaciones de las vias digestivas
Coto
Cólicos
Apendicitis
Hemorroides o enfermedad del recto
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas
Enfermedades venereas
ParálisisFrecuente sueño intranquilo
Es adicto a narcóticos (estupefacientes)
Usa aparáto ortopédico
Sangrado excesivo dental. o por heridas
Erisipela (Infección de la piel)
Dolor o inflamación articular
Pérdida de conocimiento

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

HA SUFRIDOUSTED O SUFRE DE
Perturbaciones de la nariz
Resfriados frecuentes
Ictericia (Coloracion amarilla)
Cáncer
Sangre en la orina
Deformidad huesos, articulaciones u otros
Epilepsia o ataques
Depresión o angustia
Enuresis (orina) nocturna
Usa aparatos para oir
Ha intentado suicidio
Tuberculosis
Palpitaciones
Perturbaciones de la vista
Perturbaciones de la garganta
Bronquitis crónicaTumores
Fractura
Forunculosis (Nacidos)

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
Cojeras
Mareos de carro, tren, avión, mar
Pérdida de la memoria
Toma alcohol. Cuanto? :
Es tartamudo
Ha sido sonámbulo
MUJERES
Edad de la menarquia (primera...