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Litiasis biliar
Patogenia.
En razón de su frecuente presentación clínica ysus complicaciones, la colelitiasis representa un importanteproblema de salud pública.La disponibilidad y la simplicidad de la ecografía han per-mitido en tiempos recientes evaluar suficientes individuos enpoblaciones escogidas al azar para determinar la prevalenciareal de la colelitiasis en algunos países occidentales.Diver-sos estudios de detección mediante ecografía de la litiasis bi-liar realizados durante los últimos 5 años en países occiden-tales, incluida España, han demostrado una prevalencia enla población adulta de alrededor del 12%, siempre mayoren el sexo femenino y aumentando con la edad. Estos estu-dios han demostrado un hecho muy importante: en el mo-mento de la detección de la litiasis biliar,entre dos tercios ytres cuartos de los individuos nunca habían tenido síntomasespecíficos de litiasis biliar, lo que demuestra que la mayoríade los cálculos biliares son asintomáticos.Los datos de prevalencia aproximada derivados de estu-dios de autopsia revelan cifras semejantes para los restantespaíses occidentales, en los que se encuentran cálculos bilia-res en el 10-30% de la población. Laprevalencia de la coleli-tiasis es netamente inferior en África y los países orientales,hasta el extremo de la tribu masai en África Oriental, dondela colelitiasis es desconocida.Existen dos clases de cálculos biliares:
 pigmentarios
 y de
colesterol 
. Los primeros se originan por una anomalía del me-tabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos estáncausados por alteraciones delmetabolismo de las sales bilia-res y del colesterol. Ambos tipos de cálculos están compues-tos por sustancias virtualmente insolubles en agua. Los cálcu-los pigmentarios contienen cantidades apreciables de bili-rrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolis-mo de la hemoglobina, mientras que los cálculos de coleste-rol están formados casi exclusivamente por cristales de estelípido insoluble;existen cálculos mixtos, que contienen a lavez pigmentos biliares y colesterol, pero por lo común predo-mina el colesterol, por lo que pueden considerarse comouna variante de la colelitiasis del colesterol.El proceso inicial en la formación de cálculos biliares con-siste en un cambio físico de la bilis, que se transforma de so-lución insaturada en solución en la que precipitan los ele-mentossólidos.
Formación de los cálculos pigmentarios.
Los cálculos pig-mentarios comprenden alrededor del 25% de la colelitiasisen los países occidentales, donde su incidencia aumentacon la edad y en las vías biliares sujetas a estasis y/o infeccio-nes repetidas.Los cálculos pigmentarios se subdividen en dos categorías,sobre la base de diferencias epidemiológicas, clínicas y decomposición. Los
cálculospigmentarios negros
suelen ser pe-queños, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Seforman en la vesícula y están compuestos por bilirrubinatocálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfa-to cálcico. Los
cálculos pigmentarios ocres (cálculos de bilirru-binato cálcico)
poseen capas alternantes de bilirrubinato cál-cico y sales cálcicas de ácidos grasos. Pueden formarse enlavesícula y/o los conductos biliares. Abundan en pueblosorientales, donde se asocian a infecciones biliares repetidas.En las culturas occidentales se encuentran sobre todo en elcolédoco, donde se forman
de novo
tras la colecistectomía.La sobresaturación de la bilis por bilirrubina libre desem-peña un papel central en la formación de los cálculos pig-mentarios. Si bien el hígado excreta en labilis casi exclusiva-mente bilirrubina conjugada, existe también una pequeñafracción de bilirrubina libre, insoluble en agua, que está au-mentada en la bilis de pacientes con colelitiasis. Existen tresmecanismos posibles que explican el exceso de pigmento in-soluble en la bilis:
1. Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre
,como ocurre en las enfermedades hemolíticas.
2. Deficiencia...