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Fecha: 15/10/2012 13:40:56

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CODIGO: R02-CETS-7.5 BS

IN ST IT U T O D E SE GU R ID AD Y S ER VICIOS S OCIALE S DE LOS T R ABAJAD OR ES D E L ES T AD O E NVÍ O D E COMP ON E N TE S SAN GUÍ NE OS FOLI O Nº: 2012/ 44983 Nombre Paciente: PIÑAVILLASANA MARGARITA Dr. (a) HGR/MF No. 20 Tijuana 2N Jefe de Banco de Sangre P r e s e n t e . A solicitud de usted, enviamos lossiguientes componentes sanguíneos:
Nº 1

REVISION: FECHA DE REVISION: RESPONSABLE: B. DE SANGRE PERIODO DE RETENCION: 1 AÑO15/ 10/ 2012 13:40:48
CONSERVACIÓN: PFC: -18º a -30º C CE: +1º a + 6º C CP: 22º C ST: +1º a + 6º C
HB HTO LEU 9.14 P L Q F.E x t. F. C a d . 14.70 45.10 339 18/09/2012 21/09/2012

NºUnidad

Co mpo ne nte

Dona ci ón Familiar

Vo l. G r upo Nomb re d el D i s p on en te
50

12046625 CONC. PLAQUETARIO

0+ LOPEZ VAZQUEZ HILDA

CP

1 Total de unidades enviadas:1

Serología Infecciosa Negativa a: ACTreponemapallidum, La reposición de los componentes enviados serán repuestos:Atentamente

VIH, AgHBs, HCV, ACTrypanosomacruzi, VIH NAT, HCV NAT, SEGUN LO ESTABLECIDO EN CONVENIO
Nombre de quien recibe:

I NG DE THA RSI S
Responsable Firma

No Matricula: Firma: Fecha y Hora:
Licencia Sanitaria Nº

DR SIMI

2006043063