Tecnology

ΣΟΝΡΙΣ“Σ Σ“Ν“Σ

CORDIAL SALUDO:

Me permito informarles que su hijo(a) cuenta en el colegio con servicio de odontología, para su atención integral y completa requerimos su autorización pararealizar los tratamientos correspondientes al alumno, los costos son muy económicos por lo tanto se aconseja aprovechar los servicios que el colegio les está brindando ,si está interesado en que su hijo(a) reciba nuestros servicios favor autorizar la revisión odontológica y llenar las siguientes preguntas, los costos serán enviados a cada alumno para que sea informado a sus padres: datos como tramitea la historia clínica del alumno.

Nota: este documento debe ser entregado al personal encargado del consultorio odontológico con la firma de autorización del acudiente del estudiante.

Si su hijopresenta alguna de estas alteraciones conteste SI, de lo contrario conteste NO.

❖ Presenta alguna clase de alergia SI____ NO_____

❖ Alérgico algún medicamento SI____ NO____

❖Presenta alguna enfermedad sistémica SI____ NO___

❖ Presenta alguna enfermedad cardiovascular o sufre de hipertensión SI___ NO___

❖ Ha sufrido de hepatitis SI___ NO____

❖ Haconvulsionado SI_____ NO_____

❖ Actualmente esta tomando algún medicamento SI____NO____ CUAL? __________________

❖ Esta actualmente bajo cuidado médico SI____ NO___ POR QUÉ?__________________❖ Alguna vez ha estado hospitalizado SI____NO____ POR QUÉ? ____________________

❖ Presenta antecedentes de amigdalitis SI_____ NO____

ATENTAMENTE



______________________________________________________

YURI ANDREA MARTINEZ ROZO DERLY JOHANA VANEGAS

ODONTOLOGIA USTAODONTOLOGIA USTA



___________________________

FIRMA DEL ACUDIENTE CON C.C.



CONSENTIMIENTO INFORMADO



Yo _________________________________ (nombre del acudiente o paciente mayor de...