tema

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO
JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ
SERVICIO DE GERIATRIA
HISTORIA CLINICA
Fecha -----Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Estado Civil
-----------Direcci6n-------------------Numero de Record
Registro de Geriatria
Infonnado por: Paciente
Familiar
Ambos

_
Telefono
---------_
Otro
_

ANTECEDENTES
Personales Patol6gicos
Hipertensi6n Arterial Si
No
Describir~-Diabetes Mellitas Tipo II Si _ No _ Describir
----'__
Alergias Si _ No _ Describir
_
EPOC Si
No
Describir
-----------------------Transfusiones Si
No
Describir--------------------------Cirugias Si _ No _ Describir
--------------------------------Otros
---~--------------------------------------Habitos T6XiJos
Describir
Tabaco: Si
No
----------------------------Alcohol: Si
NoDescribir
------------------------------------Describir
Tisanas: Si
No
--------~----------------------Otros:
Medica-m--en-t-o'l- -u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--lt-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:-------------q
Medicamento
Dosis
Tiempo de uso
Prescrito
No Prescrito

I

----1Familiares
Hipertensi6n --'-_
TBP
_
Enfennedad cardiaca -------Otros
~--------------

Diabetes--------------------Cancer
--------------------Demencias --------------------

Motivo de Consulta

I

Desarrollo del motivo de consulta

Revision por sistemas
Fiebre: No
Si
Describir-----------------------~---Alt. De Ia vision: No Si
Describir
Alt. De la audicion: No
Si
Describ-i-r-------------------7---Alt. De la mashcacion: No
Si
Describir
_
Alt. De la deglucion: No __SiDescribir
_
Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir
_
Cefalea: No
Si
Describir
-------------------------------Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir
_
Dolor toracico: No
Si
Describir-----------------------Disnea: No
Si
Describir
Nauseas: No ~ si Describi-r------------------------Vomitos: No
Si
Describir
Pirosis: No __ ISi__ Describir --------------------------Diarrea: No
Si...