Temas basicos en Medicina Interna

Capítulo 1

Introducción a la historia clinica
´
F.J. Cabrera, B. Pinilla, A. Muiño
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Policlínica o en una Unidad de hospitalización, pero en cualquier caso requiere cierta uniformidad en su elaboración y
organización pudiendo servir como ejemplo lo expuesto en la
Tabla 1.

Se expone a continuación,dirigido fundamentalmente a estudiantes y médicos jóvenes, en un tono intencionadamente
sencillo, claro, e incluso coloquial, y tratando de evitar en lo
posible tecnicismos a veces farragosos, cómo se debe enfocar
una Historia Clínica y cómo prevemos que puede ser su evolución en los próximos años hacia la variante informatizada.

Anamnesis

No se ha pretendido hacer una relación depreguntas, una descripción pormenorizada de síntomas de una teórica “enfermedad actual”, o cómo puede ser una exploración clínica exhaustiva; pero sí ofrecer una información sucinta y relevante que
aclare a los menos iniciados en la práctica clínica algunos conceptos básicos y dar algunas puntualizaciones que ayuden a la
elaboración de una Historia Clínica correctamente.

Definición y concepto
Setrata del diálogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para
el médico tiene un claro componente de “interrogatorio”. Tanto
para el médico como para el enfermo es determinante para
establecer una correcta relación entre ellos.
Se trata del primer contacto con el paciente en el que, una vez
reseñado el nombre completo, la edad y profesión, la primera
pregunta debe ser del tipo: ¿qué le pasa? ¿porqué ha venido?
¿desde cuándo?

La historia clínica como documento
“Una buena Historia Clínica es la que, leída veinticuatro horas
después por un médico ajeno al paciente, le puede servir para
conocer exactamente el enfoque de su enfermedad, o enfermedades, y hasta su fisonomía, sus hábitos, costumbres y trabajo, de manera como si él mismo la hubiera realizado”. Ni que
decir tiene que hayinterpretaciones personales que a veces
son difíciles de transmitir, pero es obvio que la visión general
es perfectamente comunicable.

A continuación se debe dejar que el enfermo hable, aunque su
exposición parezca incongruente, poco satisfactoria y escasamente concluyente en nuestra opinión. No es preciso preocuparse en este momento porque su respuesta no parezca radicalmente útil. Laexperiencia te hará poder conducir un posible “aluvión de datos” hacia el fin que se persigue que no es
otro que el enfocar un diagnóstico. Si no se consigue de esta
manera, el interrogatorio estará mal realizado o la colaboración del paciente será deficiente. Todo ello con la máxima confidencialidad y respeto a la autonomía y privacidad del paciente, así como a sus decisiones de cómo abordar unasituación
de “fin de vida”. Si bien es cierto que a veces es necesario limitar esta norma básica cuando concurren la prevención de
daños o imperativos de carácter médico legal.

Pero la Historia Clínica es algo más que la anamnesis y la
Exploración Clínica. Es el documento básico que incluye toda la
información clínica relevante, desde la Anamnesis y Exploración
Clínica hasta los comentarios,los resultados de las exploraciones complementarias, los tratamientos, la evolución, el seguimiento, etc. En suma, por una parte, la Historia Clínica es una
“patobiografía” del enfermo, con todas las características y singularidades propias de un enfermo y de su estado de salud o de
su enfermedad. Por otra, la Historia Clínica puede convertirse en
un ejercicio intelectual que tiene como base eljuicio clínico del
médico, habida cuenta de que tanto en su realización como en
su composición se ha depositado gran parte del conocimiento
que el médico tiene sobre la patología, la semiología, el razonamiento clínico y el manejo de los problemas clínicos.

Si, finalmente, no hemos sido capaces de “reconducir” una
anamnesis confusa, que es el primer problema que nos podemos encontrar, se...