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FORMULARIO DE APLICACIÓN
PREMIO PROTAGONISTAS DEL CAMBIO UPC 2014


El Premio Protagonistas del Cambio UPC es una iniciativa de la International Youth Foundation, Sylvan/Laureate Foundation y la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, por la cual se reconoce en todo el Perú el trabajo de 10 jóvenes emprendedores en beneficio de su comunidad.

INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO

1. Elregistro de candidaturas deberá hacerse por UNA de las siguientes vías:

a) Registro en la página web: Aplica directamente desde la página web
b) Registro por e-mail: Obtener el formato de registro en nuestra página web y enviarlo por correo electrónico a premioprotagonistasdelcambio@upc.edu.pe.
c) Registro físico: Obtener el formato de registro en nuestra página web y enviar la solicitud con 1copia a:
Universidad de Ciencias Aplicadas – UPC
Prolongación Primavera 2390, Monterrico, Lima
Atención: PREMIO PROTAGONISTAS DEL CAMBIO UPC

2. Sólo se considerará a evaluación las candidaturas que estén completas y a tiempo, es decir, que hayan hecho su registro y que hayan sido recepcionadas antes del jueves 16 de junio 2014 a las 6pm.

Definiciones preliminares:
1. Fundador oco-fundador: Es la persona que sola o como parte de un equipo, ha concebido y desarrollado el programa.
2. Líder / Director del Programa: Es quien tiene a su cargo la totalidad o una parte importante de las labores del Programa.
3. Programa es considerado:
a) Un emprendimiento u organización legalmente constituida
b) Un emprendimiento u organización que trabaja sin estar legalmente constituida
c) Unproyecto que forma parte de las actividades de una organización

Cualquier duda contactar a nuestro equipo al correo electrónico: premioprotagonistasdelcambio@upc.edu.pe.

INFORMACIÓN GENERAL

1. Nombres:

2. Apellidos:

3. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

4. Correo electrónico:

5. ¿Eres el fundador o co-fundador del emprendimiento o programa?
Si ( ) No ( )

6. ¿Puedesdemostrar que al 30 marzo del 2014 tu emprendimiento o programa funciona desde hace por lo menos 6 meses?
Si ( ) No ( )
7. DNI:

8. ¿Eres el líder del emprendimiento o programa?
Si ( ) No ( )

Si eres co-fundador o líder del programa, el Premio Protagonistas del Cambio UPC se reserva el derecho de contactar a los otros co-fundadores y fundadores de tu emprendimiento oprograma para verificar tu rol en él. Requerimos que converses previamente sobre tu candidatura con los otros co-fundadores para que ellos nos puedan brindar información sobre el proyecto.

9. Por favor indícanos los datos solicitados de los otros co-fundadores. Si eres el único fundador, pasa a la siguiente pregunta.
a. Nombre:
b. Teléfono:
c. Celular:
d. Correo electrónico:


10. Datos deContacto
a. Número de teléfono fijo(código de cuidad – número):
b. Número de celular:
c. Skype :
d. Facebook personal:
e. Dirección:
f. Distrito:
g. Provincia:
h. Departamento:

11. Sexo:
Masculino ( ) Femenino ( )

INFORMACIÓN DEL PROGRAMA

12. ¿Cuál es el nombre del programa u organización que presentas a esta convocatoria?

13. ¿Tu programa u organización usa alguno de lossiguientes medios sociales? En caso de que si, comparte los link
a. Blog
b. Pagina de Facebook organizacional
c. Sitio web
d. Twitter
e. Otro _____________________

14. Describe brevemente tu programa y sus actividades (máximo 500 caracteres)

15. ¿Cuándo hiciste tu primera acción en el programa?

16. Menciona las acciones claves que has realizado durante los últimos 6 meses.

17.Describe los 2 o 3 logros más significativos de su programa/ organización en los últimos 6 meses.

18. ¿Cuál es la visión para su programa / organización para los próximos 3 años? ¿Qué cambios esperas ver?

19. Señala a cuál de las siguientes categorías correspondería tu programa. (señala solo una)
a. Un proyecto independiente ( )
b. Un proyecto que reside dentro de otra organización ( )...