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DOCUMENTO TECNICO PARA INVESTIGACION DE INCIDENTES DE TRABAJO
CASIACCIDENTE:

ACCIDENTE: FATAL GRAVE OTRO

Fecha de la investigación:

1. INFORMACION DE LA EMPRESA
Nombre orazón social
NIT o C.C.
Actividad económica
Clase de riesgo
No. de accidentes en el último año
Represente legal
Responsable de salud ocupacional
Dirección
Teléfono
MunicipioDepartamento

2. DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO
Apellidos y nombres
Documento de identidad
Tipo de documento
Fecha de vinculación a la ARP
Fecha de nacimiento
Sexo
Cargo
Fecha deingreso a la empresa
Afiliación a salud (EPS)
Afiliación a pensiones (AFP)
Oficio que desempeñaba en el momento del accidente
Tiempo de experiencia en el oficio que desempeñaba en el momento delaccidente, en meses
Tipo de vinculación

3. INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Fecha de ocurrencia del evento
Hora de ocurrencia del evento
Empresa donde ocurrió el evento
Fecha de la muerte deltrabajador
Dirección donde ocurrió el evento (incluya municipio y departamento)
Zona (rural o urbana)
El oficio que ejecutaba era propio de su cargo
Hora de inicio de la jornada laboral
Seinformó oportunamente el accidente de trabajo
Tiempo que tardó en recibir atención médica desde el momento del accidente
IPS donde recibió la atención
Parte del cuerpo afectada
Tipo de lesiónsufrida
Factor que originó el evento
Total días de incapacidad hasta la fecha de la investigación
Continúa incapacitado (Sí o no)
Han ocurrido eventos similares (Sí o no. En caso afirmativo,ampliar detalles)
Descripción detallada del lugar del evento:

Cómo ocurrió evento:


Datos complementarios:




4. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE
Nombres y apellidosCargo C. C.


Anexar versiones de los testigos (Incluir nombres completos, cargos, números de cédulas y teléfonos si es posible)
5. ENTORNO DE TRABAJO
Factores de riesgo presentes en el...