Teoria de gestalt

Páginas: 3 (729 palabras) Publicado: 10 de enero de 2011
Cuestionario para la Edad Avanzada

Este cuestionario tiene un propósito educativo para los estudiantes Annette Feliciano, Jannette Medina, Margarita Santiago, Emelyies Torres y Noel Vázquez queson estudiantes de University of Phoenix del Programa de Consejería. Este cuestionario es voluntario, para uso del curso y es totalmente confidencial. Gracias por su cooperación.

1- Marque con una Xen qué edad se encuentra. Marque su sexo y status social.

_____65-70 _____71-76 ___x__77-81 ___x__Femenino ______Masculino

_____Soltero _____Casado _____Divorciado____x__Viudo

2- ¿Usted realiza ejercicio, marque sí con una X e indique cuánto en la semana. Marque No si no realiza?

______Sí ______Tres Veces en Semana _____ Cinco Veces en Semana____x_No

3-¿Qué tipo de ejercicio practica marque con X? (ninguno)

_____Trotar _____Caminar _____Correr _____Gimnasio

4- Marque con una X si tiene una condición médica:_____Alzheimer ______Cáncer ____x__Hipertenso ______Diabetes ______Artritis

_____Osteoporosis ______Otro

5- ¿A qué edad comenzó a sentir limitaciones que le impedían continuar con una vida activasocialmente?

_____65-70 _____71-76 ___x__77-81

6¿Qué le impide tener una mejor calidad de vida, marque con una X;

____Económico ______Social ____x__ Físico

7-¿ A qué sededica luego de retiro o jubilación?
Nunca he trabajado afuera, siempre estoy en el hogar

8- Ha pensado en el momento de su partida; marque con una X

__x__Sí _____No

9- ¿Qué preparativo oarreglo funeral ha realizado para cuando llegue el momento? Marque con una X la que aplique:
_____Arreglo de Testamento ___x__Funeral _____Ninguno _____Otro
Cuestionario para la Edad Avanzada

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