teoria social



VALORACION POR DOMINIOS NANDA

Guía de Valoración para Adulto con más de cinco días de hospitalización

Historia Clínica No. 1

Nombre Paciente: Jeisol Yomali Reveles Saucedo

Razón Social: 12647383429

Cama: 3-4-1

Servicio: Cirugía

Edad: 21

Fecha de Ingreso: 1 de marzo 2014

Sexo: Femenino

DATOS ADMINISTRATIVOS
Clínica Hospital: IMMSNo. De Razón Social: 12647383429
Teléfono particular: 4921286174 Familiar responsable: Madre
Lugar de residencia: Zacatecas-centro # 119 No. De Consultorio: Turno Vespertino #2
INGRESO ACTUAL
Motivo de Ingreso: QuemaduraProcedencia: Sombrerete
Diagnóstico Médico: Quemadura de tercer grado Con Prótesis N.A
Constantes Vitales: FC. FR. TA. Ta.
ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades Previas: Gripa
Enfermedades quirúrgicas previas: N.A
Alergias:N.A Ostomias: N.A
Hábitos tóxicos: N.A Caídas Previas N.A
Medicación en Domicilio: Omeprazol




Valoración de Enfermería
DOMINIO 1: Promoción de la Salud
Cumplimiento del Régimen Terapéutico:
Farmacológico: si noEjercicio si no Dieta si no Revisiones si no

Déficit de conocimientos: F si no E si no D si no R si no

Complejidad del Régimen terapéutico: F si no E si no D si no R si no

Observaciones: Problemaseconómicos por lo cual no asiste a revisiones, falta de costumbre, tiene problemas familiares.

Diagnósticos Enfermeros:
(00193 Descuido personal)
(00078 Gestión ineficaz de la propia salud)
(0080 Gestión ineficaz del régimen terapéutico)
(00098 deterioro del mantenimiento del hogar)



DOMINIO 2: Nutrición
Tipo de Dieta Habitual: carnes rojas- huevo- frijoles- tortilla- harinas.Intolerancias Alimenticias: SI NO Especificar:
Peso 80 kg Talla 1.54 m IMC=( (kg)/Altura(m)2] Resultado: 34.51
Bajo peso (- de 20) Normal peso (20-25) Sobrepeso (25-30) si Obesidad (arriba de 30)

Alteración del Apetito: si no Aumentado: si no Disminuido: si no Desdecuando 03-marzo 2014
Lo atribuye a: Comenzó a disminuir su apetito debido al dolor que se tiene después de las operaciones aplicadas en el cuello, se le dificulta la movilidad.
Dificultad para masticar: si no Causa: DOLOR INTENSO
Dieta Prescrita: Absoluta Oral X Enteral Parenteral
TieneSonda para alimentación: X si no De que tipo: Gastrostomía fecha de Colocación: 02-marzo 2014
Dificultad para deglutir si no Líquidos Solidos X Desde cuándo: 01-marzo
Vómitos: si X no Náuseas : si X no Desde cuándo:
Piel y mucosas: HidratadasX Secas Edemas
Observaciones: El paciente tiene dificultad para tragar los alimentos, por lo cual se coloca una sonda, se nota ansiedad para consumir líquidos, el paciente no consume la porción adecuada de alimentos.

Diagnósticos Enfermero:
00103 deterioro de la deglución
00002 desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
00027 déficit...