Teoria

SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

DATOS DE LA ENTIDAD ACADÉMICA NOMBRE___________________________________________ CLAVE____________________________________________ NIVEL EDUCATIVO __________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL___________________________ No. DE AFILIACIÓN DELESTUDIANTE_______________________ No. DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR___________________

DATOS DEL ESTUDIANTE

A)NOMBRE_________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S) B) SEXO 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( ( )

C) FECHA DE NACIMIENTO

) ( ) ( ) DIA MES AÑO D) LUGAR DENACIMIENTO____________________________________________________________________________________________ E) ESTADO CIVIL 4) OTRO__________________ ( ) ESPECIFIQUE F) FECHA DE INGRESO (CICLO ESCOLAR )___________________________CARRERA QUE CURSA_______________________________ G) CLAVE UNICA UASLP.______________________________________________________________________________________________ H) No. DE CURP_______________________________________________________________________________________________________ I) DOMICILIO_________________________________________________________________________________________________________CALLE NUMERO COLONIA CODIGO POSTAL __________________________________ MUNICIPIO J) NOMBRE DE LOS PADRES _____________________________________ ENTIDAD FEDERATIVA 1) SOLTERO 2) CASADO 3) UNION LIBREPADRE_____________________________________________________________________ MADRE ____________________________________________________________________

K) ¿ ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA ¿

1) SI¿DONDE? __________________________ 2)CONYUGE

2) NO (

( )

)

L) ¿ DE QUIÉN DEPENDE ECONOMICAMENTE ¿ 1)PADRES

3)OTROS__________________ ESPECIFIQUE

M) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE...