Tepsi

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ANAMNESIS
Fecha de aplicación: __________________________
Motivo: ____________________________________

Datos del alumno:
Nombre completo: _______________________________________________Fecha de nacimiento: _____________________________Lugar:___________
Edad actual: _______meses:_________
Cedula de Identidad: ____________________________
Domicilio:______________________________Población_____________
Ciudad:______________________________________________ Teléfono: _________________________ Celular:___________________
Establecimiento: ______________________________________________
Curso actual: ______________________
Procedencia: ______________________Repitencias:__________________
Nombre de laprofesora: _________________________________________

Datos de los Padres:
Nombre del Padre: _____________________________Vive Si ____ No ___
Ocupación: ___________________________________ Lugar:__________
Nombre de la Madre: ____________________________Vive Si____No ___
Ocupación: ________________________________Lugar: _____________
Estado civil de los padres: _____________________
Domiciliode los Padres__________________________________________
Fono (domicilio) _________________Fono (oficina) ___________________
Escolaridad de los padres: ________________________________________Datos familiares del niño:
Total hijos de la familia __________________Lugar del alumno________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b)___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________
Nº de personas del hogar ________________________
Vivienda:Propietario__________Arrendatario_________Allegado________
Ingreso: ________________________________________

Datos del desarrollo del niño:

- Desarrollo del embarazo y el parto:

• ¿Cómo fue el...