TERAPIA INOTROPICA VASODILATADORA

PRINCIPIOS DE LA
TERAPIA INOTRÓPICA Y
VASOPRESORA
JULIO CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
UNIVESIDAD DE LA SABANA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

Generalidades
 Aproximadamente 20-40% de los
pacientes en UCI
 60% terapia inapropiada
 80% combinaciones inapropiadas
 INOTRÓPICOS VASOACTIVOS,
VASOPRESORES, VASODILATADORES

Receptores Adrenérgicos
Alfa 1
ß1

VASOCONSTRICCIÓNARTERIOLAR
INOTRÓPICO (+), CRONOTRÓPICO (-)

FC , CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, CONDUCCIÓN
NODAL A-V
ß2
VASODILATACIÓN
RELAJACIÓN MÚSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO,
GASTROINTESTINAL
LIPÓLISIS
PROMUEVE GLUCOGENÓLISIS
ENTRA K+ A LA CÉLULA
LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR
DA1 VASODILATACIÓN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y
MESENTÉRICA
RTA NATRIURÉTICA
DA2
LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA
INHIBELIBERACIÓN PROLACTINA
INDUCE VÓMITO, SUPRIME PERISTALTISMO

INOTRÓPICOS
VASOACTIVOS

MECANISMO DE ACCION

β1-AR

L

VDCC

Sarcolemmal
Ca2+ pump

β2-AR

L

Na+/H+
exchanger

Ca2+channel

Gs AC
+

P
P

ATP

β-ARK

Gs Gq
+
-

Gi
P
cAMP

PKA

SR
Ca

FKBP
Ca

Ca2+

RYR
SERCA2

Ca2+

PKC
Ras
Raf
MEK
ERK

P

2+
2+

PLC
DAG

GRK2/3

IP3R

P

MITO

IP3

P
Ca2+

K+

CaM
CaMKs

P
PLB

Nucleus
transcription
PcTnl

MLCV2

P

Sarcomers

Na+/K+pump

β-ADRENERGIC SIGNALLING CASCADES IN CARDIOMYOCYTES

Na+/Ca2+
exchanger

Agonist

β1-AR
Adenyl Cyclase (AC)

Gs protein

αs

α
β

ATP
PDE

γ

GTP
GDP

GTP
Protein Kinase A (PKA)
activation by
Cyclic Adenosine Monophosphate(cAMP)

cAMP

AMP

PKA
Protein kinase A
PKA phosphorylates
and activates several
cellular structures
•Voltage dependent L typeCa2+channel
•Na+/H+ exchange channels
•Na+/K+ pumps
•Ca2+ release channels

Ca2+

α

βγ

L
βγ

AC
P

Receptor
resensitization

CaM

β-ARK
GRK2/3

endosome
Receptor
degradation

α AC
cAMP

ATP

PKA
Clathrin
Clathrin
Clathrin

Arresti
P PnP

Receptor internalization

β-1 Adrenergic receptor internalization, resensitization or degradation
In healthy human cardiomyocytes, β1-ARs constitute approximately 70 to80% of the β-ARs
In case of elevated sympathetic drive (eg, cardiac insufficiency, shock states), β1-Ars are
downregulated. Β2-ARs do not decrease but show some loss of contractile response to
agonist stimulation as a result of the upregulation of β-ARK and Gi proteins

DOPAMINA




Amina simpaticomimética
Precursor químico de la Norepinefrina (NE)
Causa estimulación DOSIS-DEPENDIENTE ß1,
A1,DA
 Suprime Liberación de NE endógena
 1-2µg/Kg/min:
-Vasodilatación arterial coronaria, renal,
cerebral y mesentérica
- GU **Mejora función renal
*FC y PA usual/ no varían

 2-10µg/Kg/min:
- Estimula ß1
- FC, Contractilidad Miocárdica y GC
- Cambios mínimos en RVS

 2,5µg/Kg/min:

Efecto A. OJO!!
-Venoconstricción, incrementa PA pulmonar

 > 10µg/Kg/min: Predominante/ A1
-Constricciónarterial y venosa extensa

 >20µg/Kg/min: Efectos hemodinámicos
similares a los producidos por NE

 EXCELENTE Inotrópico Vasopresor para
pxs con oliguria, hipotensión (PAS
<80mmHg) y bajo gasto cardíaco en
ausencia de hipovolemia
 **MENOR DOSIS CAPAZ DE PRODUCIR
ADECUADA PERFUSIÓN A ÓRGANOS
VITALES.





Uso IV
En 250mls DAD 5% *Inactiva a pH alcalino
Tasa infusión inicial 1-2 µg/Kg/min,hasta 5-30
µg/Kg/min
 Retiro gradual para evitar rta hipotensiva aguda

 EFECTOS ADVERSOS:
-Puede inducir o exacerbar arritmias supra y
ventriculares
-Altas dosis: Consumo Miocárdico de O2 y la
producción de Lactato : INDUCIR/EXACERBAR
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
-Nauseas, vómito, Necrosis de piel

 DURANTE EL SHOCK:
-Tasa infusión inicial: 5-10 µg/Kg/min,
buscando efecto Inotrópico
-10-20 µg/Kg/mincomo vasoconstrictor
-Bomba de infusión y monitorización
*Algunos pxs responden a dosis >40 µg/Kg/min,
estas dosis tan altas pueden producir: TAQUIARRITMIAS Y DEPLECIÓN DE DEPÓSITOS
ENDÓGENOS DE NE con la consecuente
pérdida de la rta vasopresora

 CONTRAINDICACIONES
-Absolutas: feocromocitoma (puede
precipitar crisis hipertensiva)
-Relativas: presencia de RVS,
congestión pulmonar o precarga
...