terapias



























CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS

NOMBRE DEL NIÑO__________________________________EDAD_______ SEXO_____FECHA_____________

DOMICILIO____________________________________________________________________TEL___________

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL___________________________________________________________________________________EDAD_____

RELACIÓN CON EL
NIÑO___________________DOMICILIO____________________________________________________________________________________

FECHA:________________________________________________________________________________________________



EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA DECLARO LO SIGUIENTE:Yo_______________________________________________________________en mi carácter de____________________de (el/la______________________________
Otorgo mi consentimiento para que le sean aplicadas una serie de baterías psicométricas a:_____________________________________por el/la estudiante de la carrera de Pedagogía:________________________________ Como parte de su práctica académica.

Se reunirá una vez a la semana, desdeel mes de mayo y hasta fines de julio del 2014. La duración de la reunión semanal será de aproximadamente una hora y 30minutos.

Se me informa que los resultados de las mismas serán confidenciales y no se hará mal uso de ellos.

Al final de la práctica me será entregado un reporte con los resultados de dicha evaluación.



_____________________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE DE PEDAGOGÍA NOMBRE Y FIRMA DE LA/ELPADRE DE FAMILIA








I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha deelaboración:______________________________________________________
Entrevistador:____________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________________
Domicilio:______________________________________________________________
Teléfono casa:____________________________Celular__________________________
Fecha denacimiento:____________________Edad:_____________________________
Ocupación:_____________________________________________________________
Religión:_______________________________________________________________
Nombre del padre:_______________________________________________________
Nombre de la madre:_____________________________________________________
Es el hijoNo.:___________________________________________________________
Escuela a la que pertenece______________________________Grado:_____________
Grado máximo de estudios:________________________________________________
Fuente de información:____________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: _____________________________________________
Problema actual:_________________________________________________________

II.MIEMBROS DE LA FAMILIA:
Estado civil de los padres___________________¿Viven juntos?___________________
Número de matrimonios_____________________¿Otros hijos?___________________
¿Cuántos miembros hay en a familia? Anote los hermanos de mayor a menor

Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupación
Sexo









Número de personas que viven en la misma casa_______________________________Recreaciones familiares___________________________________________________
Uso del tiempo libre______________________________________________________
Intereses comunes________________________________________________________
Relación afectiva entre los padres___________________________________________
A cual de sus hermanos prefiere?____________________________________________
A quién no y por...