terciario

EP Nº 32 FICHA DE SALUD AUTORIZACION DE EDUCACION FISICA
GRADO: ______________ TURNO: _____________ CICLO LECTIVO 2014

APELLIDO: ______________ NOMBRE: _________________ DNI:_____________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________ DOMICILIO: ____________________
TELEFONO: __________________ TELEFONO: __________________

Marcar con una X lo que corresponda

Si
No

Si
NoIndique cuales
Asma


Alergias



Diabetes


Fracturas recientes



Desmayos


Operaciones recientes



Convulsiones


¿Esta bajo tratamiento medico?



Epilepsia¿Toma medicamentos?



Otras







Dejo constancia que mi hijo/a ________________________ se encuentra en condiciones óptimas para participar en las clases de educación física,correspondientes al programa curricular en el presente ciclo lectivo. Comprometiéndome a comunicar cualquier modificación en su estado de salud o condiciones físicas.
En caso de no presentar certificado medico meresponsabilizo y me hago cargo de cualquier inconveniente de salud que pueda presentar

Firma: _______________ Aclaración: _________________ DNI: _______________
(Padre/madre o tutor)______________________________________________________________________


EP Nº 32 FICHA DE SALUD AUTORIZACION DE EDUCACION FISICA
GRADO: ______________ TURNO: _____________ CICLO LECTIVO 2014APELLIDO: ______________ NOMBRE: _________________ DNI: _____________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________ DOMICILIO: ____________________
TELEFONO: __________________ TELEFONO: __________________Marcar con una X lo que corresponda

Si
No

Si
No
Indique cuales
Asma


Alergias



Diabetes


Fracturas recientes



Desmayos


Operaciones recientes



Convulsiones¿Esta bajo tratamiento medico?



Epilepsia


¿Toma medicamentos?



Otras







Dejo constancia que mi hijo/a ________________________ se encuentra en condiciones óptimas...