terminologias

Anamnesis - Historia Clinica

Semiología = Semiótica = Sintomatología: Estudio de los síntomas de las enfermedades.

Anamnesis: reunión de datos relativos a un paciente médico o psiquiátrico, que comprenden antecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación.

Catamnesis: historia clínica de un paciente desde el comienzo deuna enfermedad.

Enfermedad: Alteración más o menos grave de la salud del cuerpo, es un grupo de síntomas o signo en común. Hay un grupo de molestias o signos comunes en las enfermedades, estos se conocen como síndrome.

Diagnóstico: Identificación de una enfermedad o trastorno mediante la evaluación científica de sus signo FIS, sus síntomas, su historia clínica, los resultados de las pruebasanalíticas otros procedimientos. 2) Nombre de una enfermedad o trastorno.

Interrogatorio clínico: es un método exploratorio importante porque es un diálogo entre el médico (persona que explora) y el pte (persona que va con síntomas o signo que desea que sean investigados). También es importante porque en el interrogatorio están los puntos clave por donde vamos a dirigirnos, con los cualeshacemos las hipotesis para decidir en qué consiste la enfermedad.

El interrogatorio comienza desde que el médico se le presenta al pte (comunicación verbal). Simultáneamente debe establecerse contacto visual y comunicación manual. El pte debe sentir que es importante. La indumentaria del investigador es importante puesto que representa un símbolo, que es el médico. Esto facilita la comunicación conel pte. El interrogatorio se ha de hacer en un ambiente adecuado, lo que implica privacidad, buena iluminación, buena ventilación, espacio vital (distancia).

El interrogatorio puede no darnos los frutos deseados por (1) cooperación voluntaria (el pte no quiere), o por cooperación involuntaria (incapacitación); (2) no se tienen las actitudes necesarias para el interrogatorio (prisa), (3)desinterés. Mediante el interrogatorio vamos a tener el método más importante de indumentación clínica, que es la historia clínica o anamnesis. La historia clínica del pte es el 80% del Dx, que se va a confirmar con los instrumentos de gabinete (20%).

Historia Clínica (Historial o Histora Médica): Recogida de datos a través del propio pte y de otras fuentes con respecto a su estado FIS y sus fnespsíquicas, sociales y sexuales. La historia clínica constituye una base de info sobre la cual se planifican el Dx, Tx, medidas adicionales y evolución del pte. En la 1º parte de la historia se describe la enfermedad actual, incluyendo sus signos y síntomas, su comienzo, carácter y cualquier factor que agrave o mejore los síntomas. Las propias palabras del pte son con frecuencia la mejor descripción ydeben recogerese como tales, encomillándolas si es preciso. En la segunda parte de la historia se describen los antecedentes en cuanto a enfermedadse, trastornos, alergias, transfusiones, inmunizaciones, pruebas diagnósticas y hospitalizaciones del pte. Puede incluirse una historia ocupacional en que se refieran el trabajo del pte y su exposición a toxinas, radiaciones, estrés u otros riesgoslaborales. Es importante señalar el efecto que la enfermedad actual tiene sobre el trabajo del pte. Dentro de la historia clínica debe hacerse una historia social en la cual se recojan los antecedentes y factores sociales, culturales y familiares del pte haciendo hincapié en los aspectos que pueden haber afectado a la enfermedad actual. En algunos casos es muy importante la historia sexual. Finalmentepuede incorporarse una revisión o exploración por sistemas.

Síntoma: sensación subjetiva. Indice subjetivo de una enfermedad o un cambio de estado tal como lo percibe el pte.

Signo: sensación objetiva. Hallazgo objetivo percibido por un explorador.

Historia Familiar: parte esencial de la historia clínica de un pte en la que se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su...