tesina

Capítulo 1
Fundamentación del caso clínico en estudio
Descripción de la situación del problema
Historia clínica
Ficha de identificación
Nombre
Vahan
Edad
23 años
Escolaridad
Técnico en enfermería
Ocupación
Enfermera auxiliar
Estado civil
Soltera
Religión
Creyente
Lugar de origen
Tehuacán, puebla
Lugar de residencia
Cholula, puebla

Padecimiento previo
Paciente femeninode 23 años de edad que ingresa referida del servicio de urgencias con antecedentes de retiro de catéter doble j bilateral, refiere que el 14 de mayo2012 inicia con patología renal con diagnóstico de exclusión renal derecha valorada mediante urografía excretora con medio de contraste en h.g.z.23, diagnostico por el cual es trasladada a h.g.r.36 san Alejandro, siendo valorada y atendida por elservicio de urología y sin sintomatología presente es dada de alta con cita a medicina nuclear (gammagrafía renal 27.06.12), antibióticos y analgesia, posteriormente el día 16 de junio de 2012 reingresa con diagnóstico de litiasis uretral derecha , ectasia pielocaliceal derecha secundaria a litiasis, probable litiasis izquierda, cólico renoureteral izquierdo; por lo q se hospitaliza para impregnaciónantibiótica IV y manejo de analgésicos, posteriormente a valoración urología con USG renal bilateral (con hallazgos de litiasis renal bilateral con litos de 2 y 3 mm, ectasia pielocaliceal derecha ) y exámenes de laboratorio normales (BH, QS, TP y TPT) decide colocación de catéter doble j de forma bilateral, y sin complicaciones es dada de alta con dx de litiasis renal, IVU, es citada a la C.Epara valoración de gammagrafía y programar litotricia; posterior a valoración con resultados óptimos (gama grama renal I.DX: función glomerular total y por separado en parámetros normales); el mes de julio 12 es re intervenida para retiro de catéter doble j, ureteroscopia, ureterolitolapaxia procedimiento en el cual se desgarra uréter izquierdo motivo por el cual se decide recolocación decatéter doble j izquierdo, se hospitaliza para vigilar hematuria y sintomatología impregnación antibiótica y analgesia es dada de alta con tratamiento con nueva cita para valoración con laboratorios de control (urocultivo, EGO, BH, QS, ES, TP, TPT, RX pélvico, USG renal bilateral) el 29 septiembre 2012 se programa nueva intervención , litotripcia extracorpórea y retiro de catéter JJ, cirugía proyectadasin complicación paciente dada de alta con tratamiento al encontrarse en domicilio presenta retención urinaria, por lo que es ingresada en la ciudad de Tehuacán y atendida en h.g.z.15.

Estudios realizados:
USG: proceso inflamatoria crónico renal derecho e izquierdo, cambio por problema inflamatorio agudo.
Laboratorios-. Ego: proteínas 30mg/dl, leucocitos 40-50 por campo, eritrocitos 30-35por campo, bacterias positivo a ++, aspecto turbio +.
Antecedentes heredofamiliares.
Abuela materna con DM II y abuelo finado por infarto agudo al miocardio, abuelo paterno finado a causa de C.A intestinal y abuela materna con cardiomegalia sec. A hipertensión crónica.
Padres vivos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos.
Femenino de 23 años de edad estado civil soltera,escolaridad técnico profesional, ocupación enfermera, religión católica, habita casa rentada con los servicios básicos de urbanización, casa de material perdurable con adecuadas condiciones de suelo, bien ventilado y de buena hechura, baño y cambio de ropa diario, medidas dietéticas inadecuadas, actualmente en dieta auto prescrita y recomendada sin lácteos con abundantes líquidos.
Hemotipia A(-).
Zoonosis con un perro, inmunizaciones al corriente con toxoide bien prescrito.
Antecedentes personales patológicos.
Toxicomanías alcohólica de eventos sociales sin llegar a estado de embriaguez, fuma una cajetilla de cigarros al mes; crónico de generativas, obesidad grado III; alérgica a los gatos; traumáticos, fractura de coxis hace 15 años, TCE leve hace 2 años; transfusionales...