tesis de historias clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS DE MAESTRÍA EN
SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE
ATENCIÓN MÉDICA
TITULO DEL TRABAJO:
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LA CALIDAD DE LA
HISTORIA CLÍNICA EN UN SERVICIO DE CLÍNICA
MÉDICA DEL HOSPITAL INTERZONAL GENERAL
DE AGUDOS GRAL. SAN MARTÍN DE LA PLATA

Autor: Beatriz Riondet
Director: Prof. Dr. HoracioBarragán
Codirector: Prof. Dr. Horacio Carbajal

La Plata, Diciembre 2007

1. Introducción: Estado actual del problema
La evaluación de la calidad de la atención médica es desde hace tiempo una
preocupación de muchos autores e instituciones y es indudable que cualquier
establecimiento debe esforzarse por elevar la calidad de la atención a sus
pacientes.
Existe una relación directa entre lacalidad de la atención prestada y la calidad de
las Historias Clínicas (HC). Desde hace muchos años los médicos y las
autoridades de los establecimientos asistenciales han dedicado esfuerzos al
ordenamiento de la HC. Se le pide al médico tratante la mejor calidad de ese
documento que, es la única forma que hay para analizar la evolución de una
enfermedad, además de las ventajas administrativay médico legales que tiene.
Quién lee una HC puede evaluar qué clase de atención recibe el paciente. De ahí
que el primer comité que se ha creado en la mayoría de los establecimientos ha
sido el que examina las historias clínicas (1).
La gestión de calidad debe ser encarada con criterio de equidad y de justicia.
Existe una innumerable variedad de métodos que se emplean para la auditoria.Muchos de estos son correctos, pero deben ser utilizados con rigor científico y
ético, dejando de lado otras consideraciones, para tender al mejoramiento de la
calidad de atención médica.
Hay muchos modelos de historia clínica pero lo fundamental es que esté
correctamente elaborada, contenga los datos que realmente son utilizados en el
transcurso de la internación y después del egreso, consignecorrectamente la
atención de enfermería y otros departamentos técnicos, que esté escrita con letra
legible y si fuera posible con computadora. A sí elaboradas son útiles y sirven al
establecimiento y a los profesionales que en él trabajan, como servirán a la justicia
toda vez que sea requerida su intervención (2).
La Historia Clínica es el elemento clave para el ejercicio profesional delpersonal
sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como guía en el
manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el
análisis retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios.
La HC se puede definir como un documento donde se recoge la información que
procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todoslos
procesos a que ha sido sometido.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es un conjunto de
formularios normativos, gráficos y de ambas formas en los cuales se registran en
forma detallada y ordenada las observaciones y hallazgos relacionados con la
salud de una persona. Estos registros constituyen la base para la toma de
decisiones médicas en el diagnóstico y tratamiento delos problemas de salud y
permiten su evaluación (3).
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (vg. asistencial, sanitario,
docente, investigador, jurídico), no existen disposiciones legales sobre la forma en
que deben confeccionarse las HC.

En nuestras leyes no existen principios básicos sobre la ordenación de la HC por
lo que queda a criterio del profesional la forma dellevar la misma. Lo que si está
establecido legalmente es que debe existir una HC aunque no se hace mención de
reglas para su confección.
La ley 17132 sobre normas para el ejercicio de la medicina, en el artículo 40,
establece las responsabilidades del director de un establecimiento y la de los
profesionales en su confección.
La reglamentación de dicho articulo por el decreto 6216/67 dice al...