tesis

INFORME DE ENTREVISTA Y EXAMEN FÍSICO

Alumna:INGA HIDALGO EMPERATRIZ
Docente: MEDINA CÉSPEDES ALCIRA
Servicio: CIRUGÍAfecha: 02/07/2013
a) ANAMNESIS:

Apellidos y nombres del paciente:Cabrera Capcha Cristóbal
Fecha de nacimiento: 10/07/1939Sexo: masculino
Domicilio: Pj. Coronel, Leoncio Prado 115 - Las Moras
Ocupación: el campo
Estado civil: casado
Grado de instrucción: secundariacompleta
Persona o familia responsable:Cabrera Aguilar Magaly (hija).
Fecha de ingreso u hospitalización: 24/06/2013

b) ENFERMEDAD ACTUAL:

1) tiempo de enfermedad: Cinco meses
2) forma deinicio de enfermedad: accidente, caída de caballo.
3) Signos y síntomas presentados: luxación de hombro y fractura de clavícula.
4) Estado actual: le hicieron dos operaciones y le pusieron clavos, porlo tanto su brazo permanece inmóvil, presenta dolores de espalda, el lado izquierdo del cuello y la cabeza; también se le enfrían las rodillas.

c) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito/sed: normal.Orina: 6 a 7 veces por día, porque tiene prostatitis.
Deposiciones: 1 a 2 veces por día.
Sueño: interrumpido por las micciones que hace durante la noche.
Variación de peso: aumento de peso durante laenfermedad de 68 kg a 72 kg.

d) ANTECEDENTES:

1) Familiares:
Su padre tuvo prostatitis y su madre, varices.

2) Personales:

Operación de apendicitis hace 30 años
Operación de lasamígdalas.
Operación de las varices dos veces.
Operación de la próstata.

e) EXAMEN FISICO:
CABEZA:
Inspección:forma ovalada y tamaño proporcional al cuerpo, posee poca implantación de pelo, peloscortos, canosos y con mala higiene.
Palpación:cabellos delgados y grasientos; presenta sensibilidad cerca a los temporales, posee caspa y el cuero cabelludo es grasiento.
CARA:
Inspección:posee cara enforma alargada, cejas abundantes y bien implantadas, piel color rojiza, líneas de expresión en la frente y algunas manchas tipo pecas en la mejilla derecha.
Facies: presenta facie de ansiedad, su...