tesis
Páginas: 3 (533 palabras)
Publicado: 16 de agosto de 2013
FA FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD
Indicaciones:
1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el asegurado con letra de molde.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad yproporcionar información completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institución no queda obligada a admitir la validez
de la reclamación ni a renunciar que se reservaconforme a la póliza.
4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan
cambios posteriores.
No. de Siniestro
No. de Trámite
FAVOR DE INDICAR:Programación de Tratamiento
Médico o Quirúrgico
Solicitud de Autorización
por Ingreso Hospitalario
Apellido Paterno
Apellido Materno
Reembolso
Nombre (s) Paciente
Sexo
Estado Civil
FOcupación
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
M
Número de Certificado (Sólo aplica por pólizas Colectivas)
Número de Póliza
Año
Dirección Actual (Calle, Núm. ext, Núm Int., Colonia,Delegación o Municipio, C.P., Estado)
E-mail del Asegurado Titular y/o Afectado
Casa / Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADA
Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADAOficina
Celular o Nextel
Otro
TIPO DE EVENTO
Accidente
Enfermedad
Embarazo
En caso de accidente automovilístico, favor de proporcionar los datos del seguro del auto
Nombre de lacompañia de seguro
No. de Póliza
TIPO DE RECLAMACIÓN
Inicial
(Es la primera vez que presenta gastos por este evento)
Complementaria
(Cuando ya se han presentado gastos por este evento)
En casode reclamación complementaria favor de indicar:
Diagnóstico:
No. de siniestro:
Describa el motivo de la atención médica
Fecha de los Primeros Síntomas del Evento
Día
Mes
Año
Fechade la Primera Atención Médica
Día
Mes
Año
Donde ocurrio y/o donde fue atendido
Nombre y Firma del Asegurado Titular
Nombre y Firma del Asegurado Afectado
(Excepto menores de edad)...
Indicaciones:
1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el asegurado con letra de molde.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad yproporcionar información completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la institución no queda obligada a admitir la validez
de la reclamación ni a renunciar que se reservaconforme a la póliza.
4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan
cambios posteriores.
No. de Siniestro
No. de Trámite
FAVOR DE INDICAR:Programación de Tratamiento
Médico o Quirúrgico
Solicitud de Autorización
por Ingreso Hospitalario
Apellido Paterno
Apellido Materno
Reembolso
Nombre (s) Paciente
Sexo
Estado Civil
FOcupación
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
M
Número de Certificado (Sólo aplica por pólizas Colectivas)
Número de Póliza
Año
Dirección Actual (Calle, Núm. ext, Núm Int., Colonia,Delegación o Municipio, C.P., Estado)
E-mail del Asegurado Titular y/o Afectado
Casa / Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADA
Teléfono (s) para contactos, favor de incluir LADAOficina
Celular o Nextel
Otro
TIPO DE EVENTO
Accidente
Enfermedad
Embarazo
En caso de accidente automovilístico, favor de proporcionar los datos del seguro del auto
Nombre de lacompañia de seguro
No. de Póliza
TIPO DE RECLAMACIÓN
Inicial
(Es la primera vez que presenta gastos por este evento)
Complementaria
(Cuando ya se han presentado gastos por este evento)
En casode reclamación complementaria favor de indicar:
Diagnóstico:
No. de siniestro:
Describa el motivo de la atención médica
Fecha de los Primeros Síntomas del Evento
Día
Mes
Año
Fechade la Primera Atención Médica
Día
Mes
Año
Donde ocurrio y/o donde fue atendido
Nombre y Firma del Asegurado Titular
Nombre y Firma del Asegurado Afectado
(Excepto menores de edad)...
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