Tesis

Instrumento de evaluación de casos a seguir

datos personales.
Nombre y Apellidos______________________________________________________________
fecha de nacimiento_____________ lugar denacimiento:___________________________________
edad:_____________________ peso:____________ talla:____________ dirección:_________________________________________________________________________________________________Religión:
Católica:__________ Evangélica:__________ Testigo de Jehova:_________ Mormón:___
Adventista:__________ Otras:____________________________________________
Característicasdel niño
Color de piel: Blanca:__________ Morena:__________Trigueña:___________ Negra:_____
color de ojos: Negros:__________ Azules:_________Marrones:_________ Verdes:___________
para agarrar usala mano: Derecha:__________________ Izquierda:__________ es ambidiestro:_____

Datos del grupo familiar.

Apellidos y nombres del padre:________________________________________________________grado de instrucción:____________________________________ teléfono:____________________
vive con el niño:__________________________ Fecha de nacimiento:_______________________
Apellidos y nombres dela madre: _______________________________________________________
grado de instrucción:______________________________teléfono:___________________________
vive con elniño:_____________________________ fecha de nacimiento:_______________________
viven juntos los padres___________vive con otro familiar nombrar quien.______________________

convivencia familiar.

Nº dehermanos:__________________ Posición del niño (a) con respecto a sus hermanos:__________
Nº de otros familiares que viven con el niño:__________ total de personas que integran el grupo familiar:_____________ ¿Con quien quedael niño en casa cuando no esta en la escuela?:___________
___________ relación del niño (a) con su familia:__________________________________________

Antecedentes prenatales.

Edad de los...