Test Clinico

TALLER DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS A LA COMUNIDAD. FORMATO DE LA PRIMERA ENTREVISTA PRIMERA ENTREVISTA. |
Tehuacán, Pue., a de de 20

IDENTIFICACIÓN |
Nombre | Edad. ||
Sexo | | Escolaridad | | Ocupación | |
Fecha de nacimiento | | Vive con | |
Domicilio | | Colonia | |
Población | | Ciudad | | Estado | |
Teléfono de casa | | Celular | | Tel.de trabajo | |

Motivo de consulta |
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Remitido por |
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Fecha de la entrevista |

PSICOGRAMA |
NOMBRE | PARENTESCO | EDAD | OCUPACIÓN | ESCOLARIDAD | CARACTER | SENTIMIENTO |RELACION |
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ANTECEDENTESFAMILIARES |
Nombre de la madre | |
Edad. | | Nivel de estudios. | |
Profesión o actividad | | Dirección de trabajo | |
Domicilio | | teléfono | |

Nombre del padre | |
Edad. | |Nivel de estudios. | |
Profesión o actividad | | Dirección de trabajo | |
Domicilio | | teléfono | | Cel. | |

Antecedentes económicos |
Tipo de vivienda | Casa o depto. | propia |arrendada | allegado | Zona urbana | Zona rural |
Servicios básicos | Agua potable | alcantarillado | teléfono | Luz |
Ingreso familiar aproximado | |

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (PRESENCIA DE) |Alcoholismo | drogadicción | Epilepsia | Diabetes | Esquizofrenia | Trastornos metabólicos |
Enfermedad psiquiátrica. (especifique) |

ANTECEDENTES PRENATALES |
Embarazo deseado | SINO | Inducción de aborto | SI NO |
Control Medico | SI NO | Síntomas de Aborto | SI NO |
Rubeola materna | SINO | Problemas emocionales | SI NO |
Incompatibilidad Rh | SI NO | Ingesta de fármacos | SI NO |
Duración del periodo de...