test de los cuentos de hadas protocolo

TEST DE LOS CUENTOS DE HADAS. CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

Fecha: __30/05/2014_________


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1. Género:
Masculino X
Femenino

2. Edad:
entre 6 años– 6 años 11 meses
7 – 7a11m
8 – 8a11m
9 – 9a11m
10 – 10a11mX
11 – 12

3. Lugar y fecha de nacimiento:
Fecha: 20 de febrero mes y año 2004
Lugar: Buenos Aires

4. Dirección yteléfono del domicilio:
Dirección: Dr. Carbone 2051, SANTOS LUGARES
Teléfono: 15-3040-8359

5. Nombre de la institución educativa: NIÑO JESUS


6. Tipo de institución:
Pública
Privada X

7. Gradoescolar:

Preescolar
Primer Grado
Segundo Grado
Tercero Grado
Cuarto Grado
Quinto Grado X
Sexto Grado
Séptimo Grado
Octavo Grado
Noveno Grado

INFORMACION FAMILIAR:

8.Conformación familiar:

_Familia conformada por papá y mamá x

_Familia con un solo padre:
Madre
Padre


A causa de:
Padres separados o divorciados
Padre fallecido
Madre fallecida

_Familiasin ninguno de los padres

9. ¿Con qué otros familiares vive el niño en la casa?
Con sus padres y hermana
10. Estrato Socio Económico:

Bajo
Medio X
Alto


11. INFORMACIÓN DEL PADRE:

•Nombre completo: SERGIO ORTIZ
• Edad: 45
• Último grado de estudios: SECUNDARIO COMPLETO
• Lugar de trabajo: CAMIONERO
• Cargo que desempeña: TRANSPORTE DE ALIMENTOS


12. INFORMACIÓN DE LAMADRE:

• Nombre completo: CAROLINA LOPEZ
• Edad: 35
• Último grado de estudios: SECUNDARIO COMPLETO
• Lugar de trabajo: NO
• Cargo que desempeña: NO

13. Lugar que ocupan los hermanos en lafamilia, nombres y edades:
(Tener en cuenta al niño que se está evaluando. Por favor, escribir con letra clara).

NOMBRE (Organizar de mayor a menor) EDAD
1 DAPHNE3
2
3
4
5
6
7

14. ¿Su hijo es adoptado?

SI
NO X


INFORMACION DE SALUD:

15. El niño ha asistido a consulta con:...