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Identificación
Fecha

SUPPORT SURVEY

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Las siguientes preguntas se rejieren al upoyo o ayuda de que ud. díspone
1.-

'-'tAproximadamente ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene ud?
No de amigos íntimos:

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-¿t -tt

N" de familiares cercanos:

La gente busca u otrss personas palaencontr&r compuñíu, asistencis u otros tipos de uyuda, ¿Con qaé frecuenciu dispone Ud. de cads uno de los siguientes tipos de upoyo cuando lo necesita?. Elija-según los siguientes criterios:

A:Nunca

B: Pocas

veces

C:

Algunas

veces

D:

La mayoría de las

veces

E: Siempre

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ABCDE
2.- Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama 3.- Alguien conquien pueda contar cuando necesita hablar 4.- Alguien que le aconseje cuando tenga problemas .............
5.- Alguien que le lleve al médico cuando lo necesita

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6.- Alguien que le muestre amor y afecto
7.- Alguien con quien pasar un buen rato 8.- Alguien que le informe y le ayude a entend.er una situación

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9.- Alguien enquien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones...
10.- Alguien que le abrace 11.- Alguien con quien pueda relajarse ............... 12.- Alguien que le prepare la comida si nopuede hacerlo 13.- Alguien cuyo consejo realmente desee ........... 14.- Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para orvid.ar sus problemas ........... 15.- Alguien que le ayude en sus tareasdomésticas

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17.- Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales 18.- Alguien con quien divertirse 19.- Alguien que comprenda susproblemas

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10.- Alguien a quien amar y sentirse querido

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T.\-DICE GLOBAL APOYO SOCIAL:

lPO''O E,IfOCIONAL:

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