Texto neurologia

Historia Clínica Neurológica
Datos estadísticos
Nombre
Edad
Fecha
Dirección
Teléfono
Estado civil
Nº de historia clínica
Motivo de consulta
Nombrar brevemente el problema que motiva la consulta, siendo aconsejable hacerlo en las propias palabras del paciente.
Por ejemplo: Dolor de cabeza, ataques (convulsiones), nauseas, vómitos, pérdida de conciencia, dolor, adormecimiento, debilidad, falta deequilibrio, movimientos anormales, etc.
Enfermedad actual
Establecer el momento y las características del comienzo. (brusco, sugiriendo un proceso vascular o epiléptico, o gradual, como ocurre en las lesiones ocupantes de espacio).
Luego averiguar cómo fue el progreso de la sintomatología, si aumento, si remitió, con exacerbaciones, si fue episódico.
Averiguar si ha recibido Tx y si ha sidoestudiado anteriormente.
El estudiante y el medico deben utilizar un vocabulario que se entienda por personas de bajo nivel cultural.
Describir los síntomas, sin aceptar la terminología del paciente.
Antecedentes personales
Enfermedades
Operaciones
Gineco-obstétricos
Alergias
Hábitos y costumbres
Examen físico
Signos vitales: PA, pulso, temperatura, FR
Inspección regional:
Cabeza y cráneo
Cara y cuelloColumna y tórax
Corazón y pulmones
Abdomen
Sistema urinario
Extremidades
Examen neurológico
Examen mental - Funciones Mentales Superiores
Conciencia: Es el conocimiento del yo y del medio que nos rodea, lo cual permite reaccionar a estímulos externos a través de un comportamiento y lenguaje adecuados.
Vigil: despierto, con los ojos abiertos y respondiendo a los estímulos externos.
Atención:responde y reacciona adecuadamente a los estímulos externos.
Somnolencia: Aletargado, se despierta ante el estímulo y responde en forma coherente.
Obnubilación: Estado de mucho sueño y ante el estímulo cuesta despertar y responde en forma incoherente.
Estupor: Estado en el que se necesita intensa estimulación para despertar.
Coma: Estado de sueño profundo, incapaz de percibir o responder a estímulosexternos severos como el dolor.
Orientación:
Espacial: Preguntar dónde se encuentra, en qué lugar.
Temporal: Preguntar día de la semana, fecha, mes y año.
Personal: Preguntar nombre, apellido, a que se dedica.
Conducta: Adecuada, agitación psicomotora, tranquila, sueño.
Comportamiento: Fijarse en la higiene personal, si hay depresión, ansiedad, confusión, alteración de la personalidad.
Memoria: Esla capacidad de aprender conceptos nuevos.
Inmediata: proporcionar 4 palabras no relacionadas y luego de 5 min hacer repetirlas.
A corto plazo: preguntar por lo que hizo el fin de semana, que desayuno, que almorzó.
A largo plazo: preguntar quiénes fueron los presidentes, hechos históricos.
Capacidad de abstracción y juicio
Interpretación de proverbios: Los pacientes con bajo CI, esquizofrenia,demencia harán interpretaciones erradas, fuera de lugar. El que tiene techo de vidrio que no tire piedras al vecino.
Similitudes: los individuos dementes o con retraso mental no encuentran similitudes. En que se parece un niño y un enano, una manzana y una naranja.
Calculo: Cuando hay daño cerebral difuso o del hemisferio dominante no pueden efectuar sumas, restas, multiplicaciones.
Examen mental -Funciones Encefálicas Superiores
Afasia: Trastorno del lenguaje o el habla causado por lesión focal en el hemisferio cerebral dominante.
Afasia de Broca o de expresión
Afasia de Wernicke o de comprensión
Hay 4 componentes específicos del lenguaje: escuchar, hablar, escribir, leer.
Apraxia: Es la incapacidad para ejecutar movimientos o acciones aprendidos y coordinados a pesar de conservarse lascapacidades de percepción y movimiento.
Apraxia ideológica. El paciente tiene dificultad para entender lo que se desea y fracasara en completar un acto secuencial, pierde la idea de la acción que quiere hacer, no puede doblar una hoja de papel, meterla en un sobre y pegar una estampilla.
Apraxia ideocinética: El paciente entiende la idea de lo que se le pide hacer pero no puede concretar el acto...