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Historia clinica
FICHA PATRONIMICA
Nombre y Apellido: Bernardina Ruiz
Cedula: 3616193
Edad: 78años Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Altagracia de Orituco- Guárico
Lugar de Residencia: Camoruco, vereda 10- nº273 Altagracia de Orituco- Guárico
Grado de Instrucción: Analfabeta Ocupación: oficio del hogar
Estado Civil: soltera Raza: blanca
Religión: Católica

DATOSDEL FAMILIAR
Nombre y Apellido: Betania Bandrés
Dirección: Camoruco, vereda 10- nº273 Altagracia de Orituco- Guárico
Parentesco: hija
Teléfono: 02383344215

Motivo de consulta:
fiebre, dolor de Cabeza, Debilidad muscular, manchas rojas en la piel

Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenina de 78años de edad, natural y procedente de Altagracia de Orituco estado Guárico, grado deinstrucción analfabeta, ocupación oficios del hogar, conocido portador de Hipertensión Arterial hace 15 años con tratamiento regular de Nifedipina 10mg vía oral diaria, Asma Bronquial sin tratamiento, quien refiere inicio de enfermedad actual el día 20 de mayo del año en curso, cuando empieza a presentar fiebre intermitente cuantificada en 39.5ºC de carácter vespertino atenuada con automedicaciónde Atamel 500mg vía oral, seguida de cefalea localizada en la región occipital con irradiación a la región parietal y temporal izquierda de carácter punzante de fuerte intensidad atenuada con atamel 500mg vía oral, concomitante debilidad muscular en miembros superiores e inferiores y maculas eritematosa en miembros inferiores y superiores, motivo por el cual se valoro signos vitales presiónarterial 130-70mmhg, frecuencia respiratoria 24 por minuto, pulso 80 por minuto, temperatura 38.5 ºC, exámenes paraclinicos de hematología resultando leucocitos en 7-9 x c, hematíes 19-22 x c, glicemia 96ml/dl, plaquetas 110.000 macroplaquetas, hemoglobina 12.4, neutrofilo seg 52%, linfocitos 48%, para el día 26 mayo del año en curso se realizo u eco abdominal donde se evidencia un discreto aumentoen la ecogenicidad hepática, subjetivo de hígado graso grado I, bazo aumentado de tamaño con imagen quística de 4x4.1cm y se decide su ingreso con tratamiento de HP 2000cm de sol 10.9% + 3cc de Benutrex + 10mg de acido fólico + 1 ampolla de vitamina C en el 1º frasco e.v para 24 horas, omeprazol 40mg e.v diario, Irtopan 1ampolla e.v cada 8 horas SOS vomito, acetaminofen 500mg vía oral cada 6 horasSOS fiebre, Nifedipina 10mg vía oral.

Antecedentes medicos:
Infancia: nacida producto de parto simple a termino, si complicaciones y por vía vaginal, sin alteraciones en el desarrollo psicomotor.
Refiere sarampión, rubeola, lechina, sin precisar a que edad.

Enfermedad del Adulto: refiere ser hipertensa desde hace 15años aproximadamente, Asma bronquial no precisa desde cuando, niegaDiabetes Mellitus.

Antecedentes Epidemiológicos: Refiere infección por Leishmaniasis sin precisar desde cuando. Niega chagas, paludismo, tuberculosis, efermedades de transmisión sexual, infección por VHI, parasitosis, Bilharziosis, amibiasis

Antecedentes Inmunoalérgico:
Refiere esquema de vacunación incompleto sin precisar. Refiere ser alérgica a la Penicilina.

ANTECEDENTESGINECO-OBSTETRICOS:
Refiere menarquía a los 12 años aproximadamente, de 5 días de duración.
Refiere 5 embarazos todos partos, sin complicaciones.
Refiere inicio de menopausia a los 45 años, refiere cambio de humor

Antecedentes quirúrgicos:
Refiere injerto de piel en la fosa nasal derecha por leishmaniasis, no precisa año.
Refiere intervención por apendicitis sin precisar año.

Antecedentes traumáticos:Niega antecedentes traumáticos

Medicacion:
Nifedipina 10mg diario
Calcio diario
Nasin gotas.

hAbitos Psicobiologicos:
Alimentarios, refiere comida balanceada 3 veces diaria.
Tabáquicos, refiere consumo tipo cigarro 3 a 4 diarios desde la juventud hasta hace 30años.
Niega consumo de alcohol, niega consumo de drogas.
Ocupaciones: Refiere haberse dedicado siempre a los oficios...