Therac-25: accidente informático
“Uno de los más serios accidente al día de hoy relacionado con computadoras: involucró la muerte de 4 personas por sobreirradiación”
Acelerador lineal médico
desarrollado por Atomic Energy of Canada, Ltd. (AECL) a mediados de los años 70’s Producía 25 MeV de fotones o electrones de diferentes fuentes deenergía Controlado por el minicomputador PDP-11 El software era completamente responsable de la seguridad El software fue adaptado de las versiones anteriores de este dispositivo: Therac–6 y Therac–20, los cuales contaban con un dispositivo de seguridad a nivel de hardware.
Computador ajustaba
posición del dispositivo
Micro interruptores
detectaban la configuración del dispositivousaba para codificar la configuración del dispositivo
Un código binario de 3 bits se
Chequeos de software
remplazaron los dispositivos de seguridad de hardware
Bajas dosis de electrones
de alta energía (5 MeV a 25 MeV) por cortos períodos de tiempo
Propagaba una
concentración segura usando escáneres de magneto
eV: unidad de energía equivalente a la energía cinética queadquiere un electrón al ser acelerado por una diferencia de potencial en el vacío de 1 voltio.
Entregaba rayos X colisionando
electrones de alta energía (25 MeV) en un objetivo.
Rotaba cuatro componentes en
el camino del rayo de electrones:
un objetivo, que convertía el
haz de electrones en rayos X; un filtro difusor, que repartía el haz en un área más amplia; un juegode bloques movibles (también llamado colimador), que daba forma al haz de rayos X; una cámara de iones de rayos X, que medía el poder del haz.
Monitorear el estado de la máquina.
Configurar la máquina para el tratamiento.
Encender y apagar el haz de acuerdo al operador. Monitorear los bloqueos. Si falla, prevenir que el tratamiento inicie o
pausar/suspender la máquina.Coloca al paciente en la mesa
Establece manualmente tratamiento y rotación; acopla accesorios
Abandona la habitación
Usa VT-100 para ingresar datos de paciente, dosis, etc.
El sistema compara configuración manual con valores del sistema
Si está verificado, puede iniciar la terapia, sino debe reingresar los datos
Once Therac-25 fueron instalados: 5 en Estados
Unidos deAmérica y 6 en Canadá Seis accidentes ocurrieron entre 1985 y 1987, donde finalmente se retiró del mercado para realizarle grandes cambios de diseño Estos cambios incluían agregar dispositivos de seguridad a nivel de hardware para salvaguardar los errores de software.
June 1985
Marietta Hamilton
June 1985
Dec. 1985
Yakima
Mar. 1986
Apr. 1986
Tyler
Tyler
Jan. 1987 Feb.1987
Yakima
Solicitud de la FDA
July 1987
Plan de Acción Correctivo AECL
Aproximadamente 6 meses
de experiencia con el nuevo equipo seno, tratada con 10 MeV, comentó después de la sesión de radiación: ¡Me quemaste!
Una paciente con cáncer de
El área tratada se sentía
caliente cuando el técnico la revisó
Ilustración de un tratamiento de pecho con electrones(Nucletron)
El hombro de la paciente se tornó rojo e hinchado
El oncólogo indicó:
Complicaciones relacionadas a la enfermedad o
Complicaciones normales durante la radioterapia
Dos semanas después el fisioterapeuta se da cuenta de:
Un área roja en la zona del tratamiento La piel se empezó a desprender El hombro estaba inmóvil La paciente sentía mucho dolor
Ni losoperadores ni AECL podía creer que fuera el
acelerador lineal Este accidente no fue ni reconocido ni reportado El fabricante nunca:
Documentó este problema Describió el evento a otros usuarios o a la FDA Adoptó alguna otra medida
La función de impresión fue deshabilitada y no hubo
registro permanente de que el tratamiento existiera
Acelerador lineal con 6
El...
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