ticnico de instalaciones

1. Identificación General de la Empresa
Razón Social (*):
Actividad Económica Principal (*):
RUC (*):
No. Patronal:
Dirección (*): Referencia (*) :
(Calle Principal) (Número) (CalleSecundaria)
Provincia (*): Ciudad (*): Sector (*):
Teléfono 1 (*): Teléfono 2: Fax: Email:
Nombre del Representante Legal (*): No. Trabajadores (*) Administrativos: Operativos:
Número de sucursalesque posee:
2. Identificación de la persona accidentada
Apellidos (*): Nombres (*):
Cédula/Doc. Identificación (*): Fecha de Nacimiento (*): (dd/mm/aaaa) Edad (*): Género: M F
Estado Civil(*): Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre ¿Pertenece al grupo vulnerable? (*): Sí No
Dirección (*): Referencia (*) :
(Calle Principal) (Número) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Ciudad (*):Sector (*):
Teléfono 1 (*): Teléfono 2:
Escolaridad (*): Ninguna Elemental Básica
Bachillerato Superior Cuarto Nivel
Profesión (*):
Ocupación (*):
Horario Regular de Trabajo (*):
De:(hh24:mi) A: (hh24:mi)
Tiempo en el puesto de trabajo (*): 0 – 6 meses 7 – 11 meses 1 – 2 años 3 – 5 años 6 – 10 años 11 – 15 años más de 15 años
II. DETALLES DEL ACCIDENTE
3. Información delaccidente (*) Fallecimiento Incapacidad
Día de la Semana (*): Fecha del Accidente (*): (dd/mm/aaaa) Hora (*): (hh24:mi)
Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otrocentro o lugar de trabajo En comisión de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itínere
Dirección (*): Referencia (*) :
(Calle Principal) (Número) (CalleSecundaria)
Provincia (*): Ciudad (*): Sector (*):
4. Descripción y circunstancias del accidente
Describir que hacía el trabajador y cómo se lesionó (*): (Describir la actividad que desarrollaba almomento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)








¿Era su trabajo habitual? (*):: Si No ¿Há sido accidente de tránsito? (*): Si No
Partes...