tipos de dieta

ORDEN DE COBRO
IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN
Fecha de Expedición: 2015/07/28
Hora: 18:40:36
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVORecobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO
CC 8273986
Fecha N: 1947/04/03
Tel: 2268172

Orden No.: 932-376951000
Evento No.: 5758178

(91)000932037695100000008(92)001000000008273986(93)20160718

NELSONHONORIO ESTRADA VILLA
Semanas Cotizadas: 548
Plan: POS
Tel Contacto: 2268172
Celular: 3146685956

COTIZANTE ACTIVO
Edad: 68 años
IPS SURA CENTRO
Correo: evelyn.2207@hotmail.com

INFORMACIÓN DELPRESTADOR
CENTRO CARDIOVASCULAR COLOMBIANO CLINICA
SANTA MARIA
Teléfono: 4452300-4454000

NIT 811046900

Dirección: CALLE 78B # 75-21

CH: 050010211001

INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo deCobro: COTIZANTE EXENTO
Tope Máximo:

Porcentaje de Copago: 0
Cobrado en:

Valor:

DETALLE DEL SERVICIO
Diagnóstico de Ingreso: I10X

Diagnóstico de Egreso: I10X

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
CódigoCUPS
372200

Código
Procedimientos Autorizados
Tarifario
25131 CATETERISMO IZQUIERDO, CON O SIN
ANGIOGRAFIA

Cant
idad
1

UVR

Acto

Vía

A/S

0

1

1

A

Bila
teral
U

Prof
esio
1

Tipo de
SalaHEMODINAMIA

DETALLES
DERECHOS DE SALA

Código
Tarifario
25131

HONORARIOS MEDICO CIRUJANO

%

UVR

Cant.

%

UVR

Cant.

100

0

1

100

0

1

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DEESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA2016/07/18. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución_____________________________________
Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado

INTERNET
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Firma Responsable y Sello...