Todo Lo Que Debe Saber

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
USO ESSALUD FO R M ULARIO

FORMULARIO

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USO ESSALUD



N° Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Apellido Materno

Nombres

Documento Tipo deIdentidad

Número

N° Autogenerado

Teléfono Personal

Tipo de Asegurado Regular Agrario Año

Fecha de Ingreso

Día

Mes

Año

Permanencia Laboral Continúa NO Laborando SI

Fecha de Cese

Día

Mes

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/. Año Mes S/.Año

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Tipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Día Del Al Día Mes Año Importe Total en letras Mes Año Días Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin céntimos)

Calificador V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADOTITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago deprestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a lapresente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Firma y Sellode Recepción

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

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Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primerapresentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días Del Del Del Del Del Del

Día

Mes

Año Al Al Al Al Al Al

Día

MesAño

Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001
¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segúncorresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido...